¿Cómo se prepara una sesión de terapia de exposición?

¿Cómo se prepara una sesión de terapia de exposición?

La respuesta corta es que se prepara antes, por escrito y sin el paciente en la sala. Una sesión de exposición no es una conversación con un estímulo dentro: es una prueba. El paciente sostiene una predicción sobre lo que va a ocurrir y el ensayo la somete a contraste. Si esa predicción no se ha formulado antes, no hay nada que contrastar y la hora se convierte en malestar sin dirección.

El trabajo previo resuelve cuatro decisiones, y las resuelve en este orden.

• Qué se pone a prueba. La creencia concreta del paciente, con la probabilidad que le atribuye y la consecuencia que teme.
• Con qué ensayo. La situación que produce la mayor discrepancia posible entre lo previsto y lo que de verdad ocurre.
• Con qué material. Lo que debe estar en la mesa, comprobado y a mano, antes de empezar.
• Con qué conducta del clínico. Lo que el terapeuta hará y lo que no hará mientras el paciente sostiene el malestar.

Dos asuntos quedan fuera al preparar una sesión de terapia de exposición. La jerarquía ya está construida: aquí solo se elige un peldaño de una escala que existe desde la fase de evaluación. Y lo que sucede dentro de la sala, minuto a minuto, es materia de otro artículo. La preparación termina cuando el paciente entra.

Un ejemplo vuelve concreto lo abstracto. En cinofobia, el ensayo de hoy puede consistir en permanecer a dos metros de un perro atado, sin acariciarlo y sin retirarse, durante diez minutos. Los escenarios clínicos de exposición a perros muestran el grado de detalle con el que se calibra el estímulo: tamaño, distancia, movimiento y sonido. Ese detalle es justamente lo que se decide antes.

El soporte de todo esto es una hoja. La planificación de la exposición cabe en una cara de papel con seis apartados, y tiene una ventaja sobre la memoria: se relee en la sesión siguiente y permite comparar lo previsto con lo ocurrido.

Paso 1: releer la evaluación funcional y el análisis topográfico

Preparar una sesión de terapia de exposición empieza por releer lo que ya se sabe. La evaluación funcional describe la secuencia completa: qué antecede al miedo, qué hace el paciente cuando aparece y qué consigue con ello. El tercer término es el que interesa hoy, porque las evitaciones sutiles son las que arruinan un ensayo bien diseñado. La evaluación previa no se repite en cada cita, pero sí se consulta antes de cada ensayo.

El análisis topográfico añade la forma de la respuesta: en qué se nota, cuánto dura, con qué frecuencia aparece y en qué intensidad. Un miedo a los perros puede sostenerse sobre el ladrido, sobre el movimiento brusco o sobre el contacto del hocico. Son tres ensayos distintos, y solo uno de ellos pone a prueba la creencia de este paciente.

Antes de diseñar el ensayo conviene tener localizados cuatro elementos.

• Las evitaciones encubiertas. Mirar de reojo, tensar la mandíbula, hablar sin parar, contar hacia atrás.
• Las señales de seguridad. El acompañante en la sala de espera, el ansiolítico en el bolsillo, el teléfono en la mano.
• Las condiciones que amplifican la respuesta. Sueño escaso, cafeína, conflicto reciente, carga laboral alta.
• La historia de aprendizaje. El episodio de origen, si existe, y lo que el entorno hizo con él.

Este paso no es papeleo. La guía NICE CG113 sitúa la exposición como componente de un plan de tratamiento cognitivo-conductual, no como técnica suelta que se aplica por su cuenta. Un ensayo desconectado de la formulación produce activación sin cambio. Los instrumentos de evaluación de la evolución clínica aportan la línea de base con la que se comparará después.

Paso 2: convertir el ensayo en una predicción explícita

Aquí está la decisión que separa una sesión preparada de una improvisada. El marco de aprendizaje inhibitorio de Craske y colaboradores (2014), actualizado en 2022 hacia la recuperación inhibitoria, sostiene que la extinción no borra la asociación de miedo original: crea una asociación competidora que hay que aprender a recuperar. Lo terapéutico no es que el paciente aguante, sino que descubra que su predicción no se cumple.

De ahí que la variable que se diseña sea la violación de expectativas, es decir, la discrepancia entre lo que el paciente anticipa y lo que efectivamente ocurre. Un ensayo sin predicción previa no puede violar nada. Por eso la predicción explícita se registra antes, con las palabras del paciente y en dos partes: qué cree que pasará y cuánta confianza tiene en que pase.

El modelo anterior, el procesamiento emocional de Foa y Kozak (1986), explicaba el cambio por la habituación dentro de la sesión. La habituación sigue siendo un fenómeno observable, y el clínico la ve descender casi todas las tardes. Lo que la investigación posterior ha matizado es su valor pronóstico: el descenso del malestar dentro de la sesión predice mal el resultado a medio plazo. La medición del malestar tiene su propio artículo; aquí basta con no tomarla como criterio de éxito.

El diseño del ensayo de exposición se sigue de la predicción, no al revés. Si el paciente anticipa que el perro se abalanzará en cuanto se levante, el ensayo consiste en levantarse. Si anticipa que se desmayará al ver la aguja, el ensayo tiene que llegar hasta la aguja. La lógica del escalado progresivo ordena la secuencia, pero no sustituye a la pregunta de qué creencia toca hoy.

Conviene escribir la predicción en una sola frase comprobable. «Me pondré nervioso» no sirve. «Me caeré», «gritaré» o «me desmayaré en menos de un minuto» sí sirven, porque el ensayo puede desmentirlas ante el propio paciente.

Paso 3: material de la sesión y preparación del entorno

El material de la sesión se comprueba antes, no se busca durante. Un ensayo que se interrumpe porque falta la hoja de registro, porque el cronómetro no arranca o porque la sala vecina recibe visita pierde justo el momento en el que la predicción iba a quedar en evidencia.

La mesa de trabajo de una sesión de exposición cabe en una lista corta.

• La hoja de plan. Predicción, ensayo previsto, variables que se van a registrar y reglas de decisión.
• El registro. Columnas para hora, situación, malestar declarado y conducta observada.
• El estímulo. El objeto, la fotografía, la grabación o el escenario, cargado y probado.
• El reloj. Un cronómetro visible para el clínico y no para el paciente.
• El agua y los pañuelos. Cortesía, no señal de seguridad: se ofrecen al terminar, nunca en mitad del ensayo.

La preparación del entorno resuelve tres asuntos: interrupciones, ruido y salidas. El teléfono queda fuera, el cartel de la puerta puesto y la agenda con holgura detrás, porque un ensayo no se corta por el reloj de la consulta siguiente. Craske y su equipo insisten en la retirada de las señales de seguridad, y el entorno es donde muchas de ellas viven.

Queda decidir qué se documenta y cómo. La documentación de la sesión en la historia clínica se prepara con las mismas casillas del registro, de modo que la transcripción posterior resulte mecánica. Quien improvisa la nota al final del día pierde la mitad de los datos.

Paso 4: el guion de la conducta del propio terapeuta

La variable menos vigilada de una sesión de exposición es la conducta del terapeuta. La acomodación del terapeuta consiste en suavizar el ensayo para que el paciente sufra menos: acortar el tiempo, explicar de más, distraer con conversación, adelantar el desenlace. Casi siempre nace de la buena intención y casi siempre resta valor al ensayo.

La reaseguración es su forma verbal más frecuente. El paciente pregunta si le va a pasar algo y el clínico responde que no. La respuesta calma en el momento y estropea el ensayo, porque la certeza la aporta el terapeuta y no la experiencia. Esa respuesta se decide antes, por escrito, y suele parecerse a esto: «No lo sé, y eso es justo lo que vamos a comprobar».

La contraprogramación es la otra tentación. Introducir relajación o respiración pautada en mitad del ensayo desactiva la activación sin desmentir la creencia. Wolpe (1958) emparejó jerarquía y relajación por inhibición recíproca, y esa herencia sigue viva en muchas consultas. La exposición contemporánea, en cambio, deja la activación en su sitio: es la señal de que hay algo por aprender.

Lo que sí cabe en el guion, entre las estrategias que enumera Craske, es el etiquetado afectivo: pedir al paciente que nombre lo que siente en lugar de distraerlo. Nombrar no es reasegurar. También cabe decidir de antemano el propio silencio, es decir, cuántos segundos aguanta el clínico sin rellenar el hueco con una explicación.

Un guion breve basta. Tres frases preparadas para las tres preguntas previsibles, y una decisión firme sobre lo que el terapeuta no va a hacer aunque se lo pidan.

¿Qué errores deben evitarse durante la terapia de exposición?

Los fallos se cometen casi todos al preparar una sesión de terapia de exposición, aunque se manifiesten dentro de la sala. Los errores en terapia de exposición que aparecen con más frecuencia al revisar casos con colegas son estos [REVISAR CITA].

• Error de graduación del reto. El peldaño elegido es tan bajo que no queda predicción por desmentir, o tan alto que el paciente se retira. Ambos extremos dan sesiones estériles.
• Ensayo sin predicción. Se lleva al paciente a la situación sin haber escrito qué esperaba que ocurriese. No hay contraste posible.
• Reaseguración. El clínico responde a la duda con certeza propia y desplaza el aprendizaje de sitio.
• Contraprogramación. Se introduce relajación, distracción o conversación amable en el momento de mayor activación.
• Cerrar en el alivio. Terminar el ensayo cuando el malestar cae refuerza la retirada y deja intacta la creencia.
• Material improvisado. Buscar el registro o cargar el estímulo con el paciente delante convierte el trabajo previo en espectáculo.

Hay un séptimo error, más sutil, que consiste en confundir el descenso del malestar con el resultado. Un ensayo en el que el paciente termina tenso, pero ha comprobado que su predicción no se cumplía, vale más que uno cómodo y sin sorpresas. Este es el punto donde el modelo de aprendizaje inhibitorio cambia la lectura de la sesión.

Casi todos estos fallos tienen una raíz común: la incomodidad del propio clínico. Conviene mirarlos en las revisiones de casos con psicólogos experimentados, que es donde se detectan las acomodaciones que uno no ve en sí mismo. El encuadre de esa supervisión tiene sus propios criterios y no se desarrolla aquí.

Paso 5: las reglas de decisión, por escrito y antes de abrir la puerta

La última pieza al preparar una sesión de terapia de exposición es la más ingrata: decidir de antemano qué se hará con lo que ocurra. Tres reglas escritas ahorran tres discusiones internas en caliente.

• Regla de progresión. Con qué resultado se sube de peldaño en la sesión siguiente y con qué resultado se repite el mismo.
• Regla de repetición. Cuántos ensayos del mismo peldaño se hacen antes de considerar que la creencia ha cedido.
• Regla de contingencia. Qué ensayo alternativo se ejecuta si el material falla o si el paciente llega en una semana desbordada.

Escribir estas reglas antes protege de la decisión tomada en caliente, que casi siempre es la más conservadora. Los criterios de interrupción del ensayo se acuerdan en el encuadre y se revisan aparte; aquí solo se comprueba que estén escritos y que el paciente los conozca.

La revisión de Maples-Keller y colaboradores (2017) describe hasta qué punto la tecnología ha ampliado el repertorio de estímulos disponibles en consulta, y con ello la precisión con la que se calibra un ensayo. Cuando el estímulo se genera por ordenador, el trabajo previo gana en reproducibilidad: el mismo escenario, la misma distancia y la misma secuencia, sesión tras sesión. Quien quiera ver cómo se configura un ensayo dentro de un sistema clínico puede reservar una demostración con el equipo y recorrer el proceso sobre un caso propio.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.