¿Qué ocurre durante una sesión de terapia de exposición?

¿Qué ocurre durante una sesión de exposición?

Un observador que entrase a mitad de sesión vería poco movimiento. Dos butacas en ángulo, una hoja de registro sobre la mesa baja, un cronómetro y una conversación de frases cortas. La escena es sobria a propósito. Quien espera dramatismo se lleva un chasco, porque el trabajo no está en la escena, sino en lo que el paciente aprende sobre aquello que teme.

Toda sesión de terapia de exposición se ordena en cuatro movimientos: el encuadre, la aproximación al estímulo, la permanencia con registro y el cierre. El orden no es decorativo. Cada fase deja algo escrito que la siguiente necesita, y saltarse una convierte la hora en una prueba de aguante. Cómo se prepara ese guion antes de que el paciente llegue pertenece a otro momento del proceso y aquí se da por hecho.

El estímulo cambia con el cuadro: un ascensor detenido, un perro suelto, la mirada de un auditorio o los escenarios de exposición a alturas que se administran con visor. La gramática de la hora, en cambio, apenas se mueve. Lo que varía de una semana a otra es el nivel elegido dentro de una progresión gradual por pasos, y el clínico lo recalibra con lo que anotó la vez anterior.

Conviene decir pronto cuál es el objetivo de la hora, porque ordena todo lo demás. La sesión se monta para que, en algún momento, lo que el paciente predice no ocurra. Ese desajuste es lo que deja huella, y no el tiempo que el paciente aguante ni los minutos que pase con el estímulo delante.

Fase 1. Cómo abre una sesión de terapia de exposición

La sesión de terapia de exposición abre con una revisión breve de la semana: sueño, consumo de alcohol, cambios en la medicación, sucesos que hayan movido la línea de base. No es cortesía. Un paciente que ha dormido cuatro horas llega con otra reactividad, y el nivel previsto para hoy puede quedar mal calibrado.

Viene después el encuadre de la sesión. El clínico enuncia en términos operativos qué se va a hacer, cuánto durará el contacto y qué papel tendrá cada uno. Acto seguido pide la predicción: qué cree el paciente que va a pasar, con qué probabilidad y con qué consecuencia concreta. Esa expectativa se anota con las palabras del paciente, antes de empezar. Sin predicción escrita no hay nada que contrastar al final.

El tercer paso es el consentimiento de la tarea, que no es el consentimiento informado del tratamiento. Es un acuerdo del día: este paso, este tiempo, este criterio de salida. El paciente puede negociarlo y puede declinarlo. Declinar es información clínica, no una falta. El clínico tampoco promete alivio, porque lo que ofrece es información sobre lo que el paciente teme.

Cierra el encuadre un detalle menor en apariencia: las señales. Se pacta cómo avisará el paciente sin romper el contacto, con un gesto de la mano o con un número dicho en voz alta, y qué escala se usará para ese número, asunto que tiene capítulo propio. Se pacta también dónde se sitúa el clínico. Sentarse justo enfrente y sostener la mirada convierte al profesional en señal de seguridad, y entonces lo que el paciente aprende es que aguanta acompañado.

Fase 2. La aproximación al estímulo y la permanencia

En una sesión de terapia de exposición la aproximación empieza en el nivel acordado y sin ceremonia. El preámbulo largo tiene un coste: la ansiedad anticipatoria acaba ocupando la hora. Una vez iniciado el contacto, el trabajo consiste en sostenerlo con la atención puesta en el estímulo, no en las propias sensaciones corporales.

El marco que hoy explica esta fase es el del aprendizaje inhibitorio, formulado por Craske y su grupo (2014) y actualizado luego hacia la recuperación inhibitoria (2022). La extinción no borra la asociación de miedo original: levanta al lado una asociación competidora que el paciente tiene que poder recuperar cuando toque. De ahí que el motor sea la violación de expectativas y no el reloj.

La habituación sigue ahí como fenómeno observable, y la activación suele bajar si el contacto se sostiene. Lo que ha cambiado es el peso que se le concede. El descenso de la ansiedad dentro de la sesión predice mal el resultado a medio plazo, así que no sirve como criterio de éxito de la hora. La medición con escalas subjetivas merece capítulo aparte.

Durante la permanencia en el estímulo el adversario no es la ansiedad, sino la evitación encubierta: distraerse, dar conversación al clínico, rumiar, apretar un objeto en el bolsillo, mirar de reojo. El clínico interviene poco y casi siempre para devolver la atención al estímulo y a la predicción. La retirada de señales de seguridad, la variabilidad del ensayo y el cambio de contexto son opciones que el protocolo puede incorporar dentro de la propia hora.

Fase 3. Qué registra el clínico durante una sesión de terapia de exposición

Mientras el paciente permanece, el clínico escribe. La hoja de una sesión de terapia de exposición recoge, como mínimo, seis columnas:

• hora de inicio y de fin del contacto;
• nivel de la jerarquía que se ha administrado;
• la predicción literal del paciente, tal como la dijo;
• lo que ocurrió de hecho, en una línea;
• conductas de evitación encubierta observadas;
• interrupciones, con la hora y el motivo de cada una.

Al lado de lo verbal se anota lo que no se dice: la postura, la latencia de respuesta, el tono de voz, si la mirada se despega del estímulo. Esa columna es la que permite después distinguir una permanencia real de una permanencia con la atención fuera. El clínico no la escribe de memoria al acabar; la escribe mientras ocurre.

El registro no es burocracia defensiva. La sesión siguiente se decide con ese papel delante y no con el recuerdo del clínico, y la misma trazabilidad sostiene la documentación de la sesión en la historia clínica. La guía NICE CG113 sitúa la exposición como componente de un plan de tratamiento cognitivo-conductual, nunca como técnica suelta. El registro es lo que mantiene la hora dentro de ese plan.

¿Es normal sentir ansiedad durante una exposición?

Sí, y esa es la respuesta corta que espera quien pregunta esto antes de su primera sesión de terapia de exposición. La activación es esperable y además es el material con el que se trabaja. Una hora sin ninguna activación suele indicar que el paso elegido queda por debajo de lo que el caso pide.

El criterio clínico, en cambio, no mira la intensidad: mira la función. La pregunta operativa es si el paciente sigue procesando el estímulo o ya ha dejado de recoger información. Dentro de la ventana de tolerancia hay ansiedad alta y hay aprendizaje. Fuera de ella hay activación y no hay aprendizaje, y la hora deja de rendir.

De ahí se sigue una consecuencia práctica. Que la ansiedad suba no es por sí mismo motivo de parada, y el clínico no lee cada subida como una orden de retirada. Lo que hace es sostener el contacto y devolver la atención al estímulo con dos o tres preguntas breves. Lo que no hace es tranquilizar en pleno contacto: un «no va a pasar nada» dicho en ese punto funciona como señal de seguridad y se lleva por delante el aprendizaje de la hora.

La señal que conviene reconocer es la disociación: mirada fija, respuestas monosilábicas, sensación de irrealidad, embotamiento, tramos de sesión que el paciente no recuerda al terminar. Bajo disociación el estímulo no se procesa, de modo que no se consolida nada [REVISAR CITA]. Aquí se juegan la tolerancia a la exposición y el abandono terapéutico. Los signos de descompensación y el empeoramiento sostenido son otra conversación, con criterios propios.

¿Cuándo debe detenerse una exposición?

Ninguna sesión de terapia de exposición se detiene por improvisación. El criterio de salida se fija antes de empezar, no se negocia con el paciente ya activado. En la práctica hay cuatro supuestos: que se cumpla el criterio acordado, que el paciente retire el consentimiento de la tarea, que aparezcan disociación sostenida o signos de descompensación, y que ocurra un incidente físico.

Detener por criterio y escapar no son lo mismo, aunque desde fuera se parezcan. La parada acordada es ordenada, se nombra en voz alta y se anota. La huida es abrupta, la decide la activación del momento y suele confirmar al paciente la contingencia que venía temiendo [REVISAR CITA]. Distinguirlas en el instante es medio oficio.

Detenida la exposición, los minutos que quedan no son minutos vacíos. Lo habitual es bajar el nivel y repetir un paso ya consolidado, de modo que la hora no acabe en el punto de máxima huida, y dejar por escrito el momento exacto de la interrupción. Después se conduce el cierre igual que en cualquier otra sesión de terapia de exposición, con la predicción releída y la tarea pactada.

Parar bien tiene forma. El clínico marca el final con palabras, devuelve la atención a la sala, retira el material despacio y relee la predicción antes de cerrar la hoja. Una sesión detenida no es una sesión fallida: informa sobre la calibración del reto. El DSM-5-TR describe la fobia específica por el miedo desproporcionado y por la evitación que lo mantiene, y esa segunda parte explica por qué la manera de parar pesa tanto.

Fase 4. Cierre de sesión, reencuadre final y tarea intersesión

El cierre de una sesión de terapia de exposición es una fase con contenido, no una despedida. Se abre releyendo la predicción anotada al principio y comparándola con lo ocurrido, y la comparación la formula el paciente. El clínico se resiste a resumirla él: la revisión de probabilidad solo cuenta si sale de quien tenía la expectativa.

Hay un reencuadre final que conviene evitar, el de «¿ves?, no ha pasado nada». Es tranquilización, y la tranquilización cierra la puerta que la hora acababa de abrir. El cierre de sesión enuncia un dato revisado por el paciente, etiqueta el afecto con precisión y acuerda una clave de recuperación: una palabra, una imagen, un gesto que traiga lo aprendido a la calle.

La tarea intersesión traslada el aprendizaje a otros contextos, que es donde la asociación competidora tiene que poder recuperarse. Se pacta por escrito, se acota en tiempo y lugar y se registra igual que la hora de consulta. Es una tarea autoaplicada dentro de un plan acordado con el clínico a cargo, nunca un ejercicio por cuenta propia.

El último tramo es administrativo y también clínico: unos minutos en la sala, agua, la nota en la historia y la cita siguiente. Quien esté valorando cómo encaja este procedimiento en su consulta puede reservar una demostración para ver cómo se configura una jerarquía dentro del sistema, o ver cómo lo llevan las consultas de psicología con realidad virtual en Valencia.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.