Escala SUDS: cómo medir la ansiedad durante la exposición

¿Cómo se mide el nivel de ansiedad durante la exposición?

Se mide preguntando, y esa respuesta suele decepcionar a quien espera un aparato. En exposición el dato que gobierna la sesión no sale de un sensor: sale de una pregunta breve que el clínico repite a intervalos regulares mientras el paciente sigue en contacto con el estímulo. «¿Dónde estás ahora, del 0 al 100?». El paciente contesta un número y ese número se anota con la hora y con la tarea que estaba en curso.

Ese número son unidades subjetivas de ansiedad, y la escala SUDS es el formato en el que se recogen. Lo que hace la escala SUDS es convertir una experiencia privada en una serie de valores que se pueden comparar consigo mismos a lo largo del tiempo. No mide activación fisiológica, no mide la gravedad del cuadro y no sustituye a ninguna medida estandarizada. Mide lo que el paciente dice que siente en ese instante, que es justo el dato que la tarea de exposición necesita para gobernarse.

La ventaja práctica es la latencia. Un cuestionario autoadministrado llega tarde: se contesta antes o después de la tarea, nunca durante. La escala SUDS se pide durante, y por eso permite decidir sobre la marcha si la tarea sigue, si sube de nivel o si se sostiene un rato más. En el escenario de exposición a alturas, por ejemplo, esa lectura llega cada minuto o dos sin que haya que interrumpir la escena ni retirar el visor.

Lo que sigue delimita cómo se ancla la escala, qué se anota de cada sesión y, sobre todo, qué se puede y qué no se puede concluir de una serie que baja. Esa última parte es la que convierte el registro en criterio clínico y no en adorno de la historia.

¿Qué es la escala SUDS?

La escala SUDS, del inglés subjective units of distress scale, es una escala numérica de 0 a 100 en la que el paciente sitúa el malestar que siente en ese momento. El 0 corresponde a la calma completa y el 100 al malestar máximo que ese paciente concreto es capaz de imaginar. El formato procede de la tradición conductual que Wolpe formalizó en 1958 con la desensibilización sistemática, donde la jerarquía de ansiedad ya necesitaba una unidad común para ordenar los pasos.

Tres propiedades definen su uso, y las tres tienen consecuencias en la consulta. Es una escala ordinal: la distancia entre 30 y 40 no equivale a la distancia entre 80 y 90. Es autorreferencial: el 70 de un paciente no es el 70 de otro, ni pretende serlo. Y es una medida repetida: la información vive en la serie completa y no en el valor aislado que se anotó a las once y cuarto.

Conviene ser claro con lo que la escala SUDS no es. No está validada en sentido psicométrico y no aspira a estarlo: no tiene baremos, ni puntos de corte, ni fiabilidad publicada, porque lo que recoge es por definición privado. Presentarla como prueba objetiva es un error de encuadre. Presentarla como dato clínico útil, sostenido por un anclaje estable y por una cadencia constante, es el uso que le corresponde.

También conviene separarla de los registros de activación periférica. Cuando la consulta dispone de registro de biofeedback durante la exposición, el clínico maneja dos series que no siempre van de la mano: el paciente puede referir un 80 con una conductancia plana, o al contrario. Esa discordancia entre lo dicho y lo medido es información clínica de primer orden, no un fallo del instrumento.

Anclaje de la escala: el paso que decide si el número sirve

El anclaje de la escala es el procedimiento por el que paciente y clínico acuerdan qué significan los extremos y algún punto intermedio, con ejemplos del propio paciente y con sus palabras. Sin ese acuerdo previo la serie posterior no es interpretable, porque cada sesión estaría midiendo con una regla distinta y nadie sabría cuál de las dos se ha movido.

El anclaje se hace en consulta, antes de la primera exposición, y se deja escrito en la historia. Un anclaje utilizable tiene esta forma:

• 0 — la situación concreta en la que el paciente se describe tranquilo, del tipo «leyendo en el sofá el domingo por la tarde».
• 50 — un malestar que reconoce, que tolera y que no le impide seguir con lo que estaba haciendo.
• 100 — el peor episodio que recuerda de verdad, nombrado por él y no propuesto por el clínico.

Dos precauciones sostienen todo lo demás. La primera: el 100 se ancla en un recuerdo real y no en una hipótesis catastrófica, porque si el techo es imaginario la escala se comprime y todas las lecturas se quedan por debajo de 40. La segunda: el anclaje no se retoca a mitad de tratamiento. Si hay razones para corregirlo, se anota la fecha del cambio y la serie se lee en dos tramos separados.

El momento natural para este trabajo es la sesión de encuadre, junto con la explicación del procedimiento y la comprobación de tolerancia al visor. El protocolo de aclimatación de la primera sesión coloca el anclaje de la escala SUDS antes de cualquier estímulo fóbico, que es exactamente donde corresponde.

La curva de la sesión: qué se anota y con qué cadencia

El registro intra-sesión no es una lista de números sueltos. Es una tabla mínima de cinco columnas: minuto, tarea en curso, puntuación referida, conducta observada y maniobra del clínico. Con esas cinco columnas la sesión se reconstruye seis meses después ante un derivador o ante una revisión de caso. Sin ellas queda una impresión, y las impresiones no se comparan entre sí.

La cadencia razonable es una lectura de la escala SUDS cada uno o dos minutos mientras la tarea está en curso, más una de partida y otra de cierre. Preguntar cada quince segundos convierte la pregunta en el estímulo principal y empuja al paciente a vigilarse por dentro en lugar de atender a la escena. Preguntar dos veces por sesión deja tramos ciegos justo donde suele pasar lo interesante.

Junto a la curva de la sesión conviene anotar dos datos que no son la puntuación. Antes de la tarea: qué predice el paciente que va a ocurrir y con qué probabilidad estimada lo predice. Después de la tarea: qué ocurrió en realidad. Ese par de expectativa y resultado es lo que da sentido clínico a la serie; el mecanismo por el que lo hace pertenece a otra discusión y no se desarrolla aquí.

La forma de la curva orienta la maniobra siguiente. Una subida rápida con meseta alta y sin descenso indica que la tarea excede la calibración del reto que el caso admite hoy. Una serie plana en valores bajos apunta a una tarea que no activa nada, o a señales de seguridad que el paciente conserva sin haberlas declarado. Y un descenso limpio dentro de la sesión resulta agradable de ver pero, por sí solo, dice menos de lo que parece.

Tener el formato cerrado de antemano ahorra esta discusión en cada caso nuevo. La lista de comprobación para la consulta con realidad virtual recoge los campos mínimos del registro intra-sesión y el orden en que se rellenan durante la sesión.

Indicador de proceso frente a indicador de resultado

Aquí se juega la utilidad real del instrumento. Un indicador de proceso describe lo que pasa dentro del tratamiento; un indicador de resultado describe si el problema del paciente ha cambiado. La escala SUDS es lo primero y no es lo segundo, y confundir ambos planos es el error más caro de todo el registro.

La actualización que Craske y colaboradores publican en 2022, con el marco de recuperación inhibitoria y el OptEx Nexus, es explícita en este punto: el objetivo de la exposición no es maximizar el descenso de la activación dentro de la sesión, sino favorecer que la asociación inhibitoria se recupere cuando el paciente la necesita fuera de la consulta. De ahí que el descenso de la escala SUDS dentro de una sesión sea un predictor pobre del resultado a medio plazo. Por qué ocurre eso pertenece a la discusión del mecanismo; lo que interesa aquí es la consecuencia operativa.

Y la consecuencia operativa es doble. Primero: la tarea no se cierra porque el número baje, sino porque se ha completado lo acordado y la predicción del paciente se ha puesto a prueba. Segundo: la evaluación del tratamiento no descansa en la curva de la sesión, sino en indicadores de resultado que se recogen entre sesiones y fuera de la cabina.

Esos indicadores son de otra naturaleza: aproximación conductual efectiva, evitación registrada en el intervalo entre sesiones, interferencia funcional referida y la medida estandarizada del cuadro que el clínico haya elegido. El catálogo de instrumentos de evaluación de resultado en consulta se trata aparte; aquí basta con retener que ninguno de ellos es la escala SUDS ni se deja sustituir por ella.

Vale la pena mirar cómo lo hizo la literatura que sostiene el campo. Powers y Emmelkamp, en su meta-análisis de la exposición con realidad virtual, apoyan sus conclusiones en medidas de resultado y no en series intra-sesión. Carl y colaboradores llegan a la equivalencia con la exposición in vivo por la misma vía. Ninguna de esas revisiones se construyó sobre lo que el malestar hacía dentro de la cabina.

¿Cómo saber si la terapia de exposición está funcionando?

La respuesta corta es que se sabe por convergencia entre sesiones, y nunca por lo que pasa dentro de una sola. El clínico busca que tres series se muevan en la misma dirección a lo largo de cuatro o seis sesiones, y solo entonces habla de progreso con algún fundamento.

• Puntuación de partida. El valor con el que el paciente entra en la misma tarea desciende sesión tras sesión. Esta es la lectura útil de la escala SUDS: entre sesiones, no dentro de ellas.
• Nivel alcanzado. El paciente completa tareas que antes no completaba, con la misma puntuación referida o incluso con una más alta. Tolerar más con igual malestar es progreso, aunque la curva no baje.
• Probabilidad estimada. La probabilidad que el paciente asigna a su creencia catastrófica desciende, y desciende también cuando se le pregunta en frío, días después de la sesión.

A esas tres series se añade el criterio que de verdad decide el alta: el cambio clínicamente significativo en la vida del paciente. Que vuelva a usar el ascensor, el coche o la reunión de equipo sin planificar por dónde huir. Ninguna curva sustituye ese dato y ninguna medida repetida de malestar lo anticipa con fiabilidad suficiente.

Cuando las tres series no se mueven en seis u ocho sesiones, el problema casi nunca está en la escala. Suele estar en la calibración del reto, en señales de seguridad que siguen operando o en un objetivo mal formulado desde el principio. Ahí la revisión del caso, y la supervisión cuando el clínico dispone de ella, rinde bastante más que añadir sesiones al mismo plan.

Errores frecuentes del registro y cierre operativo

Cinco fallos concentran casi todos los problemas de registro que aparecen cuando se revisan casos ajenos:

• Escala sin anclar. Se empiezan a pedir números sin haber acordado los extremos con el paciente, y la serie resulta ilegible desde el primer día.
• Cerrar por número. Terminar la tarea cuando la puntuación baja, en lugar de cuando se ha completado lo acordado y la predicción se ha comprobado.
• Sobremuestreo. Preguntar tan a menudo que la propia pregunta pasa a ser el estímulo dominante de la sesión.
• Anclaje móvil. Redefinir el 100 a mitad de tratamiento y comparar después tramos que ya no son comparables entre sí.
• Curva como resultado. Presentar al paciente, o al derivador, el descenso intra-sesión de la escala SUDS como prueba de mejoría clínica.

Hay un sexto fallo, más silencioso: anotar a mano y no volver a mirarlo nunca. El registro intra-sesión solo rinde si se relee antes de la sesión siguiente y si la serie se puede ver de un vistazo. Cuando la puntuación se captura en el propio sistema mientras la escena corre, ese repaso cuesta un minuto en lugar de una tarde de transcripción.

En VRET la lectura de la escala SUDS se anota desde el panel del clínico durante la exposición, junto con marcadores de la conducta observada y de la maniobra aplicada. Reserva una demostración para ver cómo se recoge una curva de la sesión y cómo se compara con la anterior sin salir de la historia clínica. Los planes vigentes son Starter por 99 € al mes, Clinic por 249 € y Enterprise por 1.299 €, con 30 días de garantía.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.