Primera sesión de VRET: protocolo paso a paso desde la aclimatación hasta el cierre de sesión

Objetivo real de la primera sesión: no es la exposición, es el dispositivo

Una confusión frecuente en psicólogos que inician su práctica con VRET es tratar la primera sesión como una sesión más de exposición. La consecuencia habitual es que el paciente sale agotado, con SUDS altos, y no vuelve.

El objetivo clínico de la primera sesión de VRET es triple, y no incluye reducción sintomática significativa.

1. Verificar la tolerancia del paciente al dispositivo: ¿produce mareo? ¿claustrofobia añadida? ¿fatiga visual?

2. Calibrar la línea base de SUDS dentro y fuera del escenario clínico.

3. Consolidar la alianza terapéutica con el procedimiento (no con el psicólogo, que ya está consolidada de la evaluación previa).

Si al final de la primera sesión el paciente quiere volver y el psicólogo tiene una primera medición clara, la sesión ha sido un éxito clínico aunque el SUDS máximo del escenario haya sido apenas 3.

Evaluación previa: lo que debes tener antes de poner el visor

Antes de la primera sesión VR, idealmente al cerrar la sesión de evaluación, conviene tener estos elementos documentados.

1. Diagnóstico clínico operativo según DSM-5-TR o CIE-11. ‘Miedo a hablar en público’ no es operativo; ‘ansiedad social, presentaciones formales’ sí.

2. Jerarquía de exposición construida con el paciente, idealmente de ocho a doce niveles, con SUDS estimado para cada uno. La jerarquía se hace en papel, no se descubre en el visor.

3. Escala de ansiedad estandarizada (STAI rasgo y estado, BAI o equivalente) con puntuación basal.

4. Cuestionario específico del cuadro (FQ para fobias específicas, LSAS para ansiedad social, PCL-5 para TEPT, según corresponda).

5. Cribado de contraindicaciones VR: epilepsia fotosensible, cinetosis severa previa, vértigo posicional activo, embarazo, psicosis activa, disociación grave, deterioro cognitivo. Hay un artículo específico en este blog dedicado a las contraindicaciones que conviene revisar.

6. Consentimiento informado específico de VRET firmado, con explicación de los datos que se registran (SUDS, eventos, duración, biométricos si aplica) y de su tratamiento conforme al RGPD.

Sin estos seis elementos, mejor posponer la primera sesión VR. El visor no compensa la falta de evaluación.

Bloque 1: encuadre verbal (5-10 minutos)

Tras los saludos iniciales y la revisión de tareas previas, el psicólogo dedica los primeros 5-10 minutos a un encuadre verbal específico para la sesión de hoy. No es la presentación de la VR (eso se hizo en la sesión anterior), sino el guion operativo de las próximas dos horas.

1. Recordatorio del objetivo de hoy. ‘Hoy no toca exposición fuerte. Hoy probamos el visor y vemos cómo te sienta. Vamos a empezar con un escenario sin estímulo fóbico, después subiremos un nivel muy básico de la jerarquía, y al final lo comentamos.’

2. Recordatorio de la escala SUDS. ‘Cada dos o tres minutos te voy a preguntar cuánto malestar tienes del 0 al 10. 0 es totalmente tranquilo, 10 es lo peor que has sentido en tu vida. No hay respuesta correcta; lo que digas yo lo registro tal cual.’

3. Códigos de parada. ‘Si quieres parar, dilo. Si te mareas, dilo. Si te molesta algo del visor, dilo. No hace falta esperar a que te lo pregunte. Y si no puedes hablar, levanta la mano.’

4. Posición y entorno físico. Sentado en silla con apoyos, sin ruedas, con espacio libre de obstáculos. Confirmar que no hay nada en el suelo en un radio de 1,5 metros, y que la temperatura de la sala es agradable.

5. Higiene y colocación del visor. Mostrar la funda higiénica limpia, ajustar la correa, regular la diopría si el visor lo permite, comprobar que la imagen está nítida con una pantalla de ajuste antes de cargar el escenario.

Bloque 2: aclimatación en escenario neutro (5-10 minutos)

La aclimatación es el bloque que más subestiman los psicólogos noveles en VRET, y el que más impacto tiene en la adherencia al tratamiento.

Cargar un escenario neutro y agradable: bosque de mindfulness, sala de meditación, playa al amanecer. El escenario debe carecer de estímulos fóbicos para el paciente concreto (si el paciente tiene miedo al agua, la playa no sirve; usa el bosque).

Pedir al paciente que mire alrededor: arriba, abajo, a los lados. Que identifique tres objetos visibles. Que escuche el sonido ambiente. Que respire dos o tres veces lentamente. Esta exploración guiada cumple dos funciones: desactiva la ansiedad anticipatoria por el dispositivo y permite al psicólogo ver si hay signos de mareo en los primeros minutos.

Medir SUDS al minuto 2 y al minuto 5 del escenario neutro. La línea base esperada es 0-2. Si la SUDS basal en escenario neutro supera 4, no avanzar a exposición; trabajar la regulación con el escenario relajante hasta que baje.

Comprobar tolerancia: ¿el paciente reporta mareo, fatiga visual, presión en cabeza? Si la respuesta es claramente afirmativa, terminar la sesión aquí y reevaluar la idoneidad de la VR en este caso. No forzar.

Bloque 3: primera exposición de baja intensidad (10-15 minutos)

Tras la aclimatación, el paso al primer nivel de la jerarquía debe ser deliberadamente conservador. La regla operativa es elegir el nivel cuya SUDS estimada en papel sea 3 o 4, nunca superior.

Ejemplos por cuadro: cinofobia, perro pequeño detrás de una verja a 5 metros, sin movimiento. Acrofobia, balcón en primer piso. Claustrofobia, ascensor amplio con puertas abiertas y luz natural. Miedo a volar, sala de espera del aeropuerto sin avión visible. Ansiedad social, sala vacía con audio ambiente de personas a lo lejos.

Pedir al paciente que describa lo que ve en una frase corta. Esta verbalización fija la atención en el estímulo y permite al psicólogo confirmar que el paciente está procesando, no disociando.

Medir SUDS cada 2-3 minutos sin interrumpir la inmersión: ‘Sin abrir los ojos, ¿qué SUDS tienes ahora?’. Anotar cada medición con la marca temporal.

El criterio de cierre del bloque es uno de tres: (a) SUDS baja al menos un punto y se mantiene estable durante 4-5 minutos; (b) el paciente alcanza 10-15 minutos de exposición continuada con SUDS estable; (c) el paciente pide parar o la SUDS supera el umbral acordado en encuadre.

Si la SUDS sube por encima de 7 en la primera sesión, retirar el estímulo (cambiar a escenario neutro, no quitar el visor) y permitir 2-3 minutos de regulación. Acabar la sesión sin volver al estímulo.

Bloque 4: cierre de sesión (10-15 minutos)

Retirar el visor y dedicar los 10-15 minutos finales al cierre de sesión. Es el bloque que diferencia una sesión clínica de una demo tecnológica, y el que consolida el aprendizaje del paciente.

1. Preguntas operativas. ‘¿Qué SUDS máximo recuerdas? ¿En qué momento llegó? ¿Qué pensamientos pasaron por tu cabeza? ¿Qué sensaciones físicas notaste?’ Tomar nota literal de las respuestas relevantes.

2. Revisión del registro objetivo. Compartir con el paciente los SUDS que se midieron: ‘Empezaste en 4, subiste a 6, te quedaste en 6 durante seis minutos y bajaste a 4 antes de salir’. Que vea el dato.

3. Reestructuración cognitiva ligera. Identificar al menos un pensamiento automático aparecido durante la exposición y trabajarlo brevemente con las técnicas TCC que el paciente ya conoce. No es momento de iniciar reestructuración profunda; sí es momento de validar lo aparecido.

4. Validación emocional. ‘Has hecho exposición durante doce minutos sin retirarte. Eso es lo que necesitamos que pase. La incomodidad que has notado es la diana, no el efecto secundario.’

5. Anticipación de la siguiente sesión. ‘La próxima vez subiremos un escalón en la jerarquía (o repetiremos el de hoy con duración mayor, según haya ido). Hablamos del plan cuando me confirmes que estás bien.’

Bloque 5: tareas entre sesiones y documentación

Antes de despedirse, dejar al paciente con dos a tres tareas concretas para el periodo entre sesiones, y completar la documentación en la historia clínica.

Tareas habituales tras una primera sesión de VRET.

1. Registro de pensamientos. Pedir al paciente que anote, durante los próximos siete días, cualquier pensamiento sobre la sesión de hoy o sobre la próxima. Reduce la ansiedad anticipatoria y aporta material clínico.

2. Auto-observación de evitación. Que registre situaciones de la vida real en las que apareció el estímulo y qué hizo. Confirma o ajusta la jerarquía construida en consulta.

3. Tarea conductual mínima. En cuadros leves o moderados, una micro-exposición en vivo (acercarse 30 metros a un parque con perros, subir al primer piso, tomar un ascensor con compañía). Sin esto, la VR queda aislada del mundo real.

La documentación de la sesión, en la historia clínica, debe incluir: escenario usado, nivel de jerarquía abordado, duración total con visor puesto, SUDS basal en escenario neutro, SUDS pico durante exposición, SUDS final, incidencias (mareo, fatiga, retirada), pensamientos automáticos relevantes, decisión clínica para la próxima sesión. Hay un artículo específico en este blog sobre documentación RGPD-compliant de la sesión VR.

Una primera sesión bien ejecutada termina con un paciente que vuelve, una jerarquía calibrada, una línea base de SUDS y una historia clínica completa. Si falta cualquiera de los cuatro, conviene reconducir antes de avanzar.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es una herramienta de apoyo a la psicoterapia, no un producto sanitario con marcado CE; su uso es responsabilidad clínica del psicólogo colegiado.