Contraindicaciones de la terapia de exposición y riesgos

¿La terapia de exposición puede empeorar la ansiedad?

La respuesta breve es que sí, de forma transitoria, y que ese ascenso forma parte del procedimiento. La exposición no persigue que el paciente esté cómodo mientras se acerca a lo que lleva años evitando. Persigue que compruebe, en primera persona, que aquello que predice no llega a ocurrir. La activación sube antes de ceder, y esa subida es el material con el que se trabaja.

El modelo que hoy explica ese trabajo es el aprendizaje y la recuperación inhibitorios, formulado por Craske (2014) y actualizado por el mismo grupo en 2022. La extinción no borra la asociación de miedo original: levanta a su lado una asociación competidora, y lo decisivo es que el paciente pueda recuperarla cuando el estímulo vuelve a aparecer. De ahí que el ingrediente activo sea la violación de expectativas, esto es, la distancia entre lo que el paciente anticipa y lo que sucede. Durante décadas la técnica se explicó por habituación. La habituación sigue siendo un fenómeno observable dentro de la sesión, pero el descenso del malestar intrasesión predice mal el resultado a medio plazo.

Un empeoramiento transitorio se reconoce por su trayectoria. El malestar es alto durante la exposición y en las horas siguientes, y el paciente regresa a su nivel previo antes de la cita siguiente. Su vida cotidiana no se estrecha; a menudo se ensancha, porque aparecen aproximaciones que antes no existían. Es el patrón esperable, y el clínico lo anticipa al presentar el plan de tratamiento.

El deterioro sostenido, que es el empeoramiento clínico propiamente dicho, dibuja otra curva. La evitación se amplía a situaciones que el paciente toleraba antes de empezar, el sueño se rompe varias noches seguidas, reaparece el consumo con el que amortigua la activación o la ideación de muerte gana presencia. Las contraindicaciones de la terapia de exposición existen para separar de antemano al paciente en quien el malestar será pasajero del paciente en quien puede asentarse.

¿Qué contraindicaciones tiene la terapia de exposición?

Las contraindicaciones de la terapia de exposición se ordenan en dos planos que conviene no mezclar. La contraindicación absoluta señala que la técnica no procede ahora, con este paciente y en este estado. La contraindicación relativa señala que procede con cautelas, otra secuencia y una calibración del reto más conservadora.

Un aviso previo, porque la confusión es constante: este capítulo no es el del equipo. Las contraindicaciones del visor de realidad virtual, como la epilepsia fotosensible o la patología vestibular activa, pertenecen al dispositivo y se resuelven en un cribado propio. Lo que sigue afecta a la exposición como técnica, se practique en imaginación, en vivo o dentro de un entorno virtual.

• Riesgo suicida activo, con ideación estructurada, plan o intención. La prioridad es la seguridad del paciente y el manejo del riesgo, no la aproximación al estímulo temido.
• Psicosis activa o descompensación reciente. La exposición exige una prueba de realidad estable para que la violación de expectativas signifique algo.
• Consumo activo con dependencia no estabilizada. El consumo funciona como conducta de escape y bloquea el aprendizaje que se persigue.
• Inestabilidad médica relevante, cuando el médico responsable desaconseja una activación autonómica intensa y sostenida.
• Deterioro cognitivo que impide comprender la tarea, sostener la instrucción o comunicar lo que se está sintiendo.
• Amenaza real y actual en el entorno del paciente. Ante violencia en curso, el miedo no es desproporcionado: es información útil, y la intervención pasa por la protección.

La palabra absoluta despista. En la práctica clínica casi ninguna de estas contraindicaciones de la terapia de exposición describe al paciente para siempre: describe un momento. El riesgo suicida se maneja, el consumo se estabiliza, el episodio psicótico remite. La decisión es de orden y de secuencia, no un veredicto sobre la persona.

El orden importa también en sentido inverso. Cuando el cuadro se ha estabilizado, un entorno graduable permite empezar por un escalón que en la calle sería inabordable: el escenario de exposición a agorafobia arranca en una plaza casi vacía y añade densidad de personas por pasos, con el clínico decidiendo cada incremento.

¿La terapia de exposición es adecuada para todas las personas?

No, y la respuesta honesta es que ninguna técnica psicológica lo es. Fuera del bloque de contraindicaciones de la terapia de exposición hay una franja mucho más poblada: pacientes en quienes la técnica está indicada, pero exige cautelas clínicas explícitas y una secuencia distinta de la habitual.

La guía NICE CG113 sitúa la exposición como componente de un tratamiento cognitivo-conductual, no como intervención suelta. Ese encuadre resuelve buena parte de las dudas de indicación: cuando el perfil del paciente pide primero regulación, activación conductual o trabajo sobre el consumo, la exposición no se descarta, se ordena después.

• Depresión grave con inhibición conductual marcada. La activación conductual suele preceder al trabajo de aproximación.
• Sintomatología disociativa relevante en estrés postraumático. Las guías ISTSS 2018 recomiendan estabilización previa y un manejo cuidadoso del trabajo con el recuerdo traumático.
• Comorbilidad médica que limita la activación o el desplazamiento, con informe del médico responsable sobre la mesa.
• Alianza frágil o expectativa mal ajustada, cuando el paciente espera que el miedo desaparezca sin acercarse a él.
• Contexto familiar que sostiene la evitación y neutraliza entre sesiones cada avance conseguido.
• Barrera de comprensión: idioma, nivel de desarrollo o dificultad para verbalizar lo que anticipa.

El DSM-5-TR aporta aquí solo lo que le corresponde: los criterios que delimitan una fobia específica o un cuadro de estrés postraumático. Sirve para no tratar como fobia lo que es otra cosa, sea un delirio, una reacción proporcionada a una amenaza real o un problema médico mal explorado. No sirve para atribuir etiquetas a quien lee un artículo.

La lectura práctica es sencilla. Las contraindicaciones de la terapia de exposición se resuelven con un no por ahora; las cautelas clínicas se resuelven con un sí, con estas condiciones escritas. Confundir ambas cosas produce los dos errores simétricos: excluir a quien se beneficiaría y exponer a quien todavía no está en condiciones.

¿Qué explora el cribado previo a la primera exposición?

El cribado que descarta las contraindicaciones de la terapia de exposición no es un cuestionario de síntomas. Son cuatro preguntas que el clínico se responde a sí mismo, con la historia clínica delante, antes de proponer la técnica al paciente.

• ¿Hay seguridad? Riesgo suicida, autolesiones, amenaza en el entorno, consumo con el que el paciente amortigua la activación.
• ¿Hay estabilidad suficiente? Sueño, medicación, episodios psicóticos o disociativos, situación médica y vital de los últimos meses.
• ¿Hay comprensión y consentimiento? El paciente entiende que el malestar subirá, sabe por qué sube y acepta ese contrato de trabajo.
• ¿Hay condiciones de trabajo? Frecuencia sostenible, apoyo entre sesiones, posibilidad de repetir la aproximación en más de un contexto.

Ninguna de las cuatro se responde con una impresión. Se responden con datos de la entrevista, con los informes disponibles y, cuando hay tratamiento farmacológico o patología médica, con una llamada al profesional que lleva el caso. La lista de verificación para la consulta con realidad virtual recoge este cribado clínico junto al del equipo, para que ninguno de los dos se dé por hecho.

El cribado se repite. Las contraindicaciones de la terapia de exposición no son un trámite de la primera cita: el riesgo suicida puede aparecer en la sexta sesión y el consumo puede reaparecer sin aviso. Por eso el estado de seguridad se revisa cada vez que se revisa el plan, y no una sola vez al principio.

¿Qué riesgos aparecen cuando la exposición está mal indicada?

Los riesgos de la exposición mal indicada no se reparten al azar, y el más frecuente no es un daño espectacular. Es el abandono. Un paciente al que se le propone una aproximación que no puede sostener rara vez discute el plan: deja de venir, y con frecuencia deja de pedir ayuda durante años.

El trabajo disponible sobre tolerancia y abandono terapéutico en exposición apunta a que la aceptabilidad del tratamiento se decide en las primeras citas. Las contraindicaciones de la terapia de exposición mal exploradas se pagan justo ahí, en la franja donde el paciente todavía está decidiendo si esto le sirve.

Hay un segundo riesgo, más silencioso: reforzar la evitación. Si la aproximación se plantea por encima de lo que el paciente puede sostener y termina en escape, la experiencia confirma la predicción temida en lugar de desmentirla. El criterio de parada dentro de la sesión merece un tratamiento aparte; aquí basta señalar que una indicación mal ajustada lo pone en juego desde el primer minuto.

El tercer riesgo es de oportunidad. Cada semana empleada en exponer a quien necesitaba primero estabilización es una semana que no se dedicó al problema que sostiene el cuadro. Y hay un cuarto riesgo, propio de estos años: la exposición ensayada por cuenta propia con material descargado, sin un profesional a cargo que ajuste la progresión ni recoja lo que ocurre después. Las contraindicaciones de la terapia de exposición son, en ese escenario, simplemente invisibles.

¿Cómo se documentan las contraindicaciones de la terapia de exposición?

Lo que no está escrito no existe cuando otro profesional revisa el caso. Las contraindicaciones de la terapia de exposición se documentan igual que cualquier otra decisión clínica: qué se exploró, qué se encontró, qué se decidió y con qué fecha.

Tres asientos suelen bastar. El primero, la conclusión del cribado y los datos en que se apoya. El segundo, las cautelas acordadas cuando la indicación sale adelante con condiciones: escalones más pequeños, sesiones más cortas, revisión del consumo, coordinación con el psiquiatra que atiende al paciente. El tercero, la fecha de reevaluación, porque un no por ahora sin fecha se convierte por inercia en un no para siempre.

El consentimiento informado recoge la parte que corresponde al paciente: que el malestar subirá durante el procedimiento, qué se hará si aparece algo no previsto y qué alternativas existen si la exposición no procede. Cuando la conclusión es que no procede en esta consulta, la derivación forma parte del cierre: un colega con otro encuadre, la unidad de salud mental de referencia o alguna de las consultas con realidad virtual en Bilbao y otras ciudades donde el recurso está disponible.

Documentar bien este capítulo tiene una ventaja poco comentada. Las contraindicaciones de la terapia de exposición dejadas por escrito ordenan la conversación con el paciente y protegen la posición del clínico: cuando el plan cambia, hay un registro de por qué cambió, y no una impresión reconstruida meses después.

¿Cómo se traduce todo esto a la consulta de cada día?

Ninguna de estas decisiones exige un procedimiento largo. Exige un orden: primero seguridad, después estabilidad, después comprensión y condiciones de trabajo, y solo entonces la primera exposición. Las contraindicaciones de la terapia de exposición son la parte del plan que se resuelve antes de que el paciente se enfrente a nada.

El registro es lo que sostiene ese orden cuando la agenda aprieta. Un sistema que guarde el estado del cribado, las cautelas acordadas y la fecha de reevaluación junto a la sesión correspondiente evita que la decisión clínica viva solo en la memoria del profesional.

Para los equipos que estén valorando incorporar exposición con realidad virtual, reservar una demostración del sistema permite ver cómo se configura una jerarquía, dónde queda registrada la decisión de indicación y cómo se documentan las cautelas de cada paciente. La decisión clínica sigue siendo del colegiado a cargo; la herramienta solo deja constancia de ella.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.