Contraindicaciones de la terapia con realidad virtual: cuándo NO usar VRET con tu paciente

Por qué un cribado de contraindicaciones es protocolo, no precaución

El visor de RV es seguro para la mayoría de adultos sanos. La mayoría no es todos. En consulta privada, un paciente al mes de cada 30-50 presentará al menos una contraindicación relativa, y uno cada 200-300 una contraindicación absoluta.

Sin un cribado sistemático, la detección de estas contraindicaciones suele ocurrir durante la primera sesión, en el peor escenario posible: el paciente ya tiene el visor puesto, ha pagado la sesión, y el psicólogo descubre el problema en el momento de la incidencia. El cribado se hace en la sesión de evaluación, en papel, antes de plantear siquiera la opción VRET.

Existen tres planos clínicos donde la VR introduce riesgo añadido respecto a la terapia clásica: el sistema vestibular y visual (mareo, cefalea, vértigo), el sistema neurológico (epilepsia, migraña) y el sistema cognitivo-emocional (psicosis, disociación, deterioro cognitivo). Cada uno tiene contraindicaciones específicas que conviene revisar.

Contraindicaciones absolutas: la VR no es una opción

Hay perfiles donde, salvo investigación clínica con marco específico, la VR no debería utilizarse en consulta de psicología.

1. Epilepsia fotosensible o crisis epilépticas activas. Aunque los visores modernos no parpadean a las frecuencias clásicas que disparan crisis, los escenarios con destellos, transiciones rápidas o contraste intenso pueden ser detonantes. Sin valoración neurológica favorable y sin tratamiento estabilizado, no usar.

2. Psicosis activa o sintomatología psicótica reciente. Alucinaciones, ideación delirante o desorganización del pensamiento se ven amplificadas por la inmersión sensorial. La VR introduce una capa de irrealidad sensorial que puede integrarse al cuadro psicótico de forma iatrogénica. Tampoco aplicable en pródromos psicóticos no estabilizados.

3. Disociación grave (DID, TEPT con sintomatología disociativa pico). El paciente que disocia con facilidad puede entrar en estados disociativos profundos durante la inmersión VR. En TEPT, los marcadores de riesgo son: DES-II ≥30, episodios de despersonalización clínicamente significativos, antecedente de disociación durante exposición previa. Para TEPT sin estos marcadores, la VR es opción de tratamiento; con ellos, no.

4. Deterioro cognitivo grave (demencia moderada-grave, retraso cognitivo grave). La incapacidad de comprender el procedimiento, de comunicar incomodidad y de discriminar entorno real de virtual hace inviable el control clínico. En deterioro cognitivo leve, valoración individual con neuropsicología.

5. Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) activo o vestibulopatía aguda no estabilizada. Cualquier patología vestibular activa convierte la VR en un disparador previsible de mareo intenso o caída.

Contraindicaciones relativas: la VR es posible con ajustes

Otros perfiles no impiden la VR pero exigen protocolos diferenciados, sesiones más cortas o adecuación del escenario. Realidad virtual para el duelo complicado: explorando nuevos territorios terapéuticos Realidad virtual para el duelo complicado: explorando nuevos territorios terapéuticos

1. Cinetosis severa previa (mareo importante en coche, barco, ascensores, lectura en transporte). El paciente no debe descartarse, pero el protocolo cambia. Sesiones más cortas (10-15 min de visor), escenarios estáticos (sin desplazamiento del avatar), aclimatación prolongada (10-15 min antes de exposición), pausas con visor retirado cada 8-10 minutos.

2. Embarazo. La literatura es escasa y no concluyente. El criterio prudente: evitar VR en primer trimestre por la mayor sensibilidad al mareo y por minimizar variables ajenas; en segundo y tercer trimestre, valorar sesiones cortas y escenarios estáticos, con consentimiento informado específico que reconozca la limitación de evidencia. Embarazo de alto riesgo: no aplicar.

3. Migrañas con aura. La sobrecarga visual puede precipitar crisis. Si el paciente refiere crisis en los últimos tres meses, evitar VR. En migrañas estabilizadas con tratamiento, sesiones cortas, contraste bajo y escenarios sin movimiento intenso.

4. Patología oftalmológica activa. Glaucoma no controlado, desprendimiento de retina reciente, cirugía ocular en los últimos seis meses. Requieren autorización oftalmológica previa.

5. Audífonos o implantes auditivos. No es contraindicación, pero requiere ajuste del audio del escenario y compatibilidad con el dispositivo del paciente.

6. Patología cardiovascular significativa. Hipertensión grave no controlada, cardiopatía isquémica activa, antecedente de síncope vasovagal. La exposición VR a estímulos fóbicos activa el sistema nervioso autónomo de forma similar a la exposición clásica; debe evaluarse caso a caso con el médico tratante.

7. Trastornos de conducta alimentaria activos con bajo peso. La fatiga, la deshidratación y la inestabilidad vestibular asociadas aumentan el riesgo de mareo y desmayo. Estabilizar peso antes de iniciar VR.

8. Consumo activo de sustancias (alcohol, benzodiacepinas en cantidades altas o pautadas a niveles elevados, opiáceos). La VR no es la herramienta de elección durante una intoxicación o abstinencia aguda.

Cribado previo: el cuestionario que debes incorporar

Un cuestionario breve, cumplimentado por el paciente o aplicado por el psicólogo, sistematiza el cribado. Cabe en una página A4 y se incorpora a la sesión de evaluación.

Bloque neurológico.

1. ¿Ha tenido alguna vez una crisis epiléptica o convulsión? ¿En qué fecha la última?

2. ¿Le han diagnosticado alguna vez epilepsia, en usted o en familiares de primer grado?

3. ¿Padece migrañas? Si sí, ¿con aura visual o sin ella? ¿Cuándo fue la última crisis?

Bloque vestibular y visual.

4. ¿Se marea con facilidad en coche, barco, ascensores o leyendo en transporte?

5. ¿Ha tenido vértigo en el último año? ¿Le han diagnosticado VPPB u otra patología del oído interno?

6. ¿Tiene diagnosticada alguna patología ocular (glaucoma, desprendimiento de retina, ambliopía, estrabismo)?

7. ¿Ha sido operado de la vista o de los ojos en los últimos seis meses?

Bloque psiquiátrico.

8. ¿Ha tenido alguna vez episodios de oír voces, ver cosas que otros no veían o sensación intensa de que la gente quería hacerle daño?

9. ¿Ha tenido episodios de sentir que el mundo no era real, que se observaba desde fuera, o de no recordar bloques de tiempo?

10. ¿Ha tenido alguna vez sensación de pérdida de identidad o confusión sobre quién es usted?

Bloque general.

11. ¿Está embarazada o existe posibilidad de embarazo?

12. ¿Toma actualmente alguna medicación que afecte al equilibrio, la atención o el estado de alerta?

13. ¿Hay alguna otra condición médica importante que su médico haya mencionado y que crea que debería saber?

Las respuestas positivas a las preguntas 1-3 y 8-10 disparan exploración clínica adicional antes de la decisión sobre VR.

Decisión clínica: cómo cierra el cribado

Tras el cribado, el psicólogo debe llegar a una de tres conclusiones documentadas en la historia clínica.

Conclusión A: indicación clara de VRET. Sin contraindicaciones absolutas, sin relativas significativas, paciente acepta el procedimiento, cuadro encaja con la oferta de escenarios del software. Plan: avanzar a primera sesión según protocolo.

Conclusión B: indicación con ajustes. Hay alguna contraindicación relativa (cinetosis, migrañas controladas, primer trimestre de embarazo, audífonos). Plan: protocolo VR adaptado, sesiones más cortas, aclimatación ampliada, escenarios sin movimiento intenso, consentimiento informado específico que reconozca la limitación.

Conclusión C: VRET no indicada. Hay contraindicación absoluta o suma de contraindicaciones relativas que aconseja no iniciar. Plan: tratamiento TCC clásico, exposición en imaginación o en vivo, mindfulness sin visor, otras técnicas. Documentar el motivo en la historia clínica para reevaluación futura.

Una buena práctica adicional: en conclusión B, dejar constancia escrita de los ajustes específicos acordados (‘sesiones de máximo 15 minutos con visor, escenarios sin desplazamiento, pausa cada 8 minutos, retirada inmediata ante cualquier mareo’). Estos ajustes son parte del consentimiento informado, no un pacto verbal.

Qué no es contraindicación (aunque lo parezca)

Algunos perfiles generan dudas pero no son contraindicación por sí mismos. Conviene tenerlos identificados para no excluir pacientes que se beneficiarían del tratamiento.

1. Usar gafas. Solo requiere separador o lentes correctoras del visor. No es contraindicación. Hay una guía específica de presentación de la VR al paciente en este blog que aborda este punto.

2. Ser mayor de 65 años. La edad por sí sola no contraindica. Sí conviene una sesión de aclimatación más larga, escenarios sin desplazamiento brusco y atención al equilibrio en cambios posturales.

3. Trastornos de personalidad. No son contraindicación. Sí pueden requerir ajustes en el encuadre, especialmente en perfiles límite con disociación leve o en evitativos extremos.

4. TEA sin deterioro cognitivo. Suele ser indicación, no contraindicación, siempre que el menor o adulto tolere el casco de RV. La VR ofrece previsibilidad y control que muchos pacientes con TEA agradecen.

5. Antecedente único de crisis de pánico previa. No es contraindicación. Es exactamente uno de los cuadros donde la VRET tiene más recorrido clínico.

6. Diagnóstico previo de TOC. No es contraindicación per se. Conviene cribar la rumiación específica sobre limpieza o contaminación del visor; si está presente, abordar antes de empezar.

Aplicar VR de forma indiscriminada no es buena práctica. Excluir por exceso tampoco. El cribado sistemático es la herramienta que separa una de la otra.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es una herramienta de apoyo a la psicoterapia, no un producto sanitario con marcado CE; su uso es responsabilidad clínica del psicólogo colegiado.