Acrofobia y vértigo: guía de diagnóstico diferencial

Dos pacientes que dicen exactamente lo mismo

«Me mareo cuando me asomo». Es una de las frases más ambiguas que entran en consulta, y detrás de ella caben al menos tres cuadros que se tratan de forma distinta y que, mal separados, se perjudican entre sí.

El paciente A evita las alturas desde la adolescencia, sabe que su miedo es desproporcionado, anticipa la situación con días de antelación y no tiene ningún síntoma cuando no hay altura de por medio. El paciente B empezó hace ocho meses, de golpe, tiene episodios también al girarse en la cama y describe que «el suelo se mueve». Los dos dicen que les da miedo asomarse a un balcón.

Aplicar una jerarquía de exposición al paciente B no solo no le va a servir: puede consolidar un patrón de evitación sobre un problema orgánico no filiado y retrasar meses una valoración vestibular. Es el tipo de error que no aparece en las supervisiones porque el paciente simplemente abandona.

El diferencial, además, no es binario. La comorbilidad entre alteración vestibular y ansiedad situacional es alta, y una parte de los pacientes llega con las dos cosas: un cuadro vestibular de origen que ya se ha resuelto y una evitación aprendida que se mantiene sola.

Tres cuadros que conviene no mezclar

Acrofobia. Fobia específica de subtipo situacional. El miedo es anticipatorio, desproporcionado y reconocido como tal por el paciente. Se activa ante la altura y solo ante la altura. La respuesta es de ansiedad: taquicardia, tensión, urgencia de alejarse del borde, cogniciones de caída o de perder el control y saltar.

Vértigo vestibular. Sensación ilusoria de movimiento, propia o del entorno, de origen periférico o central. No necesita altura para aparecer: el vértigo posicional paroxístico benigno se dispara con cambios de posición de la cabeza, típicamente al acostarse o girarse en la cama. Suele acompañarse de nistagmo, náuseas y, según la etiología, síntomas auditivos.

Intolerancia visual a las alturas. El término menos conocido de los tres y el que más se confunde con la acrofobia. Es una respuesta de inestabilidad postural y malestar que aparece cuando el sistema visual pierde referencias cercanas de profundidad, algo que ocurre de forma natural mirando desde un mirador o un puente. Es un fenómeno común en población general, mucho más prevalente que la fobia, y de intensidad leve en la mayoría de los casos. Solo una minoría desarrolla evitación clínicamente significativa.

La distinción útil entre los dos últimos y el primero es el momento del síntoma. En la acrofobia hay ansiedad antes de llegar; el paciente ya lo está pasando mal en el ascensor de subida. En los cuadros vestibulares y en la intolerancia visual el síntoma aparece en la situación, cuando el estímulo físico está presente, y no antes.

Cinco preguntas que ordenan la primera consulta

No hacen falta pruebas instrumentales para orientar el caso. Cinco preguntas bien puestas separan la mayoría de los cuadros en veinte minutos.

1. ¿Le ocurre alguna vez sin que haya altura de por medio? Si hay episodios al girarse en la cama, al agacharse o al levantarse deprisa, el eje vestibular sube en probabilidad de forma inmediata.
2. ¿Qué empieza antes, el miedo o el mareo? La ansiedad anticipatoria que precede a la exposición orienta a fobia. El síntoma que aparece solo estando ya arriba orienta a los otros dos.
3. ¿Qué teme exactamente que ocurra? «Caerme», «que me empujen» o «que me dé el impulso de saltar» son cogniciones fóbicas. «Que me caiga porque me falla el equilibrio» apunta a inestabilidad real percibida.
4. ¿Desde cuándo y con qué inicio? Un inicio brusco en la edad adulta, sobre todo si es identificable en el tiempo, es una bandera para valoración médica. Las fobias específicas suelen tener inicio temprano y curso crónico fluctuante.
5. ¿Hay síntomas auditivos? Hipoacusia, acúfenos o sensación de taponamiento no pertenecen al cuadro fóbico y obligan a derivar.

Conviene registrar las respuestas literalmente. La formulación del paciente sobre lo que teme es, con diferencia, el dato que más discrimina, y se pierde si se resume.

Qué miden los cuestionarios de acrofobia y qué no

Existen dos instrumentos clásicos y conviene saber exactamente qué aportan.

El Acrophobia Questionnaire se construye sobre una lista de situaciones de altura y puntúa por separado dos dimensiones: la ansiedad experimentada y la evitación. Esa separación es su valor real: permite detectar al paciente que ya no puntúa alto en ansiedad porque lleva años sin exponerse, un perfil que un instrumento unidimensional daría por poco grave.

El Attitude Towards Heights Questionnaire recoge las creencias sobre las alturas y resulta útil como medida de cambio cognitivo a lo largo del tratamiento, no como cribado inicial.

Lo que ninguno de los dos hace es descartar patología vestibular. Un paciente con vértigo posicional puede puntuar alto en evitación de alturas de forma perfectamente coherente, porque efectivamente las evita. La puntuación confirma la magnitud del problema funcional; no dice de dónde viene. Ese trabajo lo hace la entrevista y, cuando corresponde, el otorrinolaringólogo. Medir la eficacia del VRET en consulta con instrumentos de evaluación desarrolla cómo encajarlos en el seguimiento.

Cuándo derivar antes de empezar a tratar

Hay señales que aconsejan una valoración médica antes de iniciar cualquier jerarquía de exposición. No son criterios de exclusión del tratamiento psicológico: son criterios de secuencia.

• Episodios de vértigo fuera de situaciones de altura, en particular ligados a cambios de posición de la cabeza.
• Síntomas auditivos asociados: hipoacusia, acúfenos, plenitud ótica.
• Inicio brusco reciente en persona adulta sin historia previa de miedo a las alturas.
• Síntomas neurológicos acompañantes: diplopía, disartria, alteraciones de la marcha, cefalea de novo.
• Antecedente de traumatismo craneal o de infección ótica reciente.
• Caídas reales, no evitadas por miedo sino por pérdida efectiva del equilibrio.

Comunicar la derivación sin que el paciente lo interprete como un rechazo tiene su técnica. Funciona bien explicitar que el objetivo es no tratar a ciegas: si hay un componente vestibular, la exposición se diseña distinto y con otro ritmo, y merece la pena saberlo antes de empezar.

El caso inverso también existe y es frecuente: pacientes que llegan derivados desde otorrinolaringología con el cuadro vestibular ya resuelto y una evitación que se mantiene por sí sola. Ahí la exposición es exactamente el tratamiento indicado, y el paciente suele llegar con la creencia de que su problema «es físico» y no tiene arreglo psicológico. Deshacer esa creencia es parte del trabajo inicial.

Por qué la exposición en realidad virtual ayuda al diferencial

Hay una ventaja poco comentada de trabajar la altura en entorno virtual, y no tiene que ver con el tratamiento sino con la evaluación: permite provocar el estímulo visual de altura sin estímulo vestibular real.

En un mirador físico, el paciente sube escaleras, se mueve, gira la cabeza y recibe información vestibular auténtica. En una cabina acristalada virtual con el paciente sentado y quieto, el canal visual recibe la altura mientras el sistema vestibular no recibe prácticamente nada. Si aparece sensación intensa de giro o inestabilidad en esas condiciones, el dato es informativo y merece una lectura cuidadosa.

Con una salvedad importante que conviene no pasar por alto: la propia realidad virtual puede inducir cinetosis por conflicto sensorial, y ese malestar es fácil de confundir con un síntoma vestibular del paciente. Distinguirlos exige una sesión de aclimatación con un escenario estático y sin altura antes de introducir el estímulo fóbico. La guía sobre cinetosis en realidad virtual, sus causas y cómo minimizarla detalla ese cribado previo.

En el escenario de acrofobia de VRET la altura, la transparencia del suelo y la protección percibida del borde se controlan por separado desde el panel del clínico, lo que permite mover una sola variable por ensayo durante la fase de evaluación.

Del diferencial al plan de tratamiento

Cerrado el diferencial, el plan se bifurca con claridad. En acrofobia pura, jerarquía de exposición graduada; el protocolo de exposición VR para acrofobia con su jerarquía paso a paso desarrolla los niveles y los anclajes de ansiedad subjetiva.

En cuadro mixto, con componente vestibular filiado y tratado, la exposición se mantiene pero con dos ajustes: ensayos más cortos al principio y registro separado de dos variables, ansiedad e inestabilidad percibida. Verlas por separado evita atribuir a la ansiedad un síntoma que no lo es, y al revés. Una visión de conjunto del cuadro está en acrofobia: tratar el miedo a las alturas sin subirse a un edificio.

Y en intolerancia visual a las alturas sin fobia, la intervención suele ser breve: psicoeducación sobre el fenómeno, normalización y un número reducido de ensayos de exposición orientados a recuperar la conducta evitada, no a eliminar una sensación que es fisiológicamente esperable.

Para el registro por sesión, el checklist de puesta en marcha de la consulta con realidad virtual recoge el mínimo imprescindible.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.