El futuro de las fobias: ¿será el VRET la primera línea de tratamiento en 10 años?

El marco de la predicción

Predecir a 10 años es ejercicio honesto solo si se hace en condicional. Las predicciones expresadas en certezas ("el VRET será primera línea en 2035") son ruido. Las que se hacen en términos de probabilidad sobre escenarios alternativos, con identificación de variables críticas, son ejercicio útil para tomar decisiones presentes.

Este artículo no afirma que el VRET será la primera línea de tratamiento de las fobias específicas en 2035. Afirma que es probable, en función de señales actuales convergentes, y describe qué tendría que pasar para que sí lo fuera y qué tendría que pasar para que no.

El público al que está dirigido es el psicólogo que se plantea hoy formarse y equiparse en VRET, y quiere ponderar la decisión con horizonte de carrera.

Qué significa hoy 'primera línea' en el tratamiento de las fobias

Las guías clínicas internacionales (NICE en Reino Unido, APA en EE. UU., guías de práctica clínica españolas del SNS para trastornos de ansiedad) coinciden hoy en que la primera línea de tratamiento para fobias específicas es la terapia cognitivo-conductual con exposición in vivo o exposición imaginal, según el caso. La medicación (ISRS, benzodiacepinas) ocupa lugar secundario, generalmente como complemento o cuando la exposición no es viable.

La exposición in vivo tiene ventajas conocidas (eficacia robusta, evidencia acumulada de décadas, coste bajo en sus formas básicas) y limitaciones operativas conocidas (dependencia del estímulo real, dificultad para reproducir el control, riesgos en algunas fobias como sangre/heridas o alturas, abandono terapéutico ante la activación inicial intensa).

El VRET no compite con la exposición in vivo en términos de mecanismo (el mecanismo terapéutico es el mismo: habituación, extinción del aprendizaje del miedo, reestructuración cognitiva). Compite en términos de viabilidad operativa y consistencia clínica.

Para que el VRET se posicione como primera línea, no necesita demostrar superioridad: bastaría con demostrar no-inferioridad clínica con ventajas pragmáticas (control, repetibilidad, seguridad, eficiencia). Es una vara más baja de lo que parece a primera vista.

Señal 1: continuidad de la inversión pública en investigación

El National Institutes of Health (NIH) estadounidense, a través del National Institute of Mental Health (NIMH), ha mantenido financiación competitiva R01 y R34 para proyectos de VR en salud mental durante los últimos quince años. Las cifras absolutas son modestas comparadas con la financiación total de salud mental, pero el flujo es sostenido y creciente.

Horizon Europe, el programa marco europeo de investigación e innovación 2021-2027, ha incluido convocatorias específicas en salud digital y salud mental que han financiado proyectos de VRET en Países Bajos, Alemania, España e Italia.

En España, el Instituto de Salud Carlos III, el Ministerio de Ciencia e Innovación (proyectos AEI), y los planes autonómicos de I+D+i en salud han financiado proyectos VRET puntuales en grupos de Valencia, Madrid, Barcelona y otros.

La continuidad de esta financiación durante el periodo 2025-2035 es probable, especialmente si los próximos programas marco europeos (Horizon Europe 10 sucesor) mantienen salud mental como prioridad. La salud mental es una de las áreas declaradas prioritarias en políticas sanitarias europeas, y la VR es una de las tecnologías candidatas a escalar intervención.

Señal 2: inversión privada en el sector

Las rondas de financiación Series A y B en empresas VR mental health 2023-2025 han mantenido volumen, con varias decenas de millones de dólares anuales agregados globalmente. Algunos hitos visibles: Mightier (programación cognitiva para niños), BehaVR (intervención conductual), Limbix (depresión adolescente), Oxford VR (psicosis), Sympatient/Invirto (Alemania, fobias específicas y ansiedad social).

Las grandes farmacéuticas han movido ficha. Otsuka, como se ha comentado en otros artículos de este blog, adquirió participación en Oxford VR. Otras farmacéuticas exploran adquisiciones o partnerships en el área.

La inversión privada es señal ambivalente: indica expectativa de mercado, pero también riesgo de hype con corrección posterior. La burbuja de salud digital de 2020-2022 produjo correcciones significativas en el sector durante 2023-2024. El VRET ha resistido mejor que otros segmentos (telesalud genérica, apps de bienestar sin evidencia), probablemente por la robustez de su evidencia clínica subyacente.

Es probable que la consolidación del sector durante 2026-2030 reduzca el número de actores pero profesionalice los supervivientes, lo que estructuralmente favorece su integración en sistemas sanitarios.

Señal 3: adopción institucional ya en marcha

Reino Unido: el NHS ha desplegado más de 100 instalaciones del programa gameChange para psicosis tras la evidencia del ensayo de Freeman et al. (2022). La estructura institucional (NHS commissioning, NICE recommendations) está adaptada al producto y el caso de uso se ha escalado en menos de 4 años desde la publicación del ensayo.

Alemania: el catálogo DiGA (Digital Health Applications), reembolsable por seguros públicos alemanes desde 2020, incluye Sympatient/Invirto para fobias específicas, ansiedad social y trastorno de pánico. Es el primer caso de reembolso público sistemático de VR clínica en Europa.

Países Bajos: CleVR opera con cobertura parcial de aseguradoras y presencia en centros GGZ con financiación mixta.

Estados Unidos: VHA (Veterans Health Administration) mantiene despliegue de Bravemind y derivados para TEPT. Aseguradoras privadas estadounidenses empiezan a codificar sesiones VR específicamente en algunos planes premium.

España e Italia: adopción institucional aún muy limitada, mayormente proyectos piloto. Pero las señales del entorno europeo (Reino Unido, Alemania, Países Bajos) ejercen presión normativa indirecta sobre los sistemas más rezagados.

Señal 4: maduración regulatoria

La Unión Europea ha endurecido su marco regulatorio para productos sanitarios con el Reglamento de Productos Sanitarios (MDR 2017/745) y el de Diagnóstico In Vitro (IVDR 2017/746), de aplicación plena progresiva 2021-2027. El software médico con intención clínica entra dentro de este marco.

El AI Act europeo (Reglamento UE 2024/1689) clasifica los sistemas de IA en salud como sistemas de alto riesgo, con obligaciones específicas. Su aplicación progresiva 2025-2027 afecta directamente a productos VRET con componentes de IA.

En EE. UU., la FDA regula este tipo de software bajo el marco SaMD (Software as a Medical Device), con clasificaciones I-IV y procedimientos específicos (510(k) para Class II, PMA para clases superiores).

La regulación es ambivalente: aumenta barreras de entrada (consolida supervivientes con capacidad regulatoria), pero también legitima el campo. Un producto VRET con marcado CE médico clase IIa (por ejemplo) es estructuralmente más adoptable por sistemas sanitarios públicos que uno sin marcado.

Es probable que en los próximos 5-7 años aparezcan en el mercado europeo varios productos VRET con marcado CE médico, lo que cambiará el cálculo de adopción institucional.

Señal 5: presión de coste-efectividad sobre los sistemas sanitarios

Los sistemas sanitarios europeos están bajo presión presupuestaria creciente. La demanda de servicios de salud mental ha aumentado significativamente desde la pandemia y los recursos disponibles no han crecido al mismo ritmo.

Las intervenciones que reduzcan tiempo de tratamiento, optimicen recursos humanos, o aumenten capacidad de atender más pacientes con la misma plantilla son estructuralmente atractivas.

El VRET tiene ventajas potenciales en este eje: control del estímulo (sesiones más eficientes), repetibilidad (paciente puede repetir exposición sin coste marginal alto), supervisión clínica distribuida (un psicólogo supervisor puede acompañar varias sesiones automatizadas), reducción de tiempo de tratamiento total en algunos protocolos.

Si los estudios coste-efectividad confirman estas ventajas con robustez metodológica (cosa que aún está en proceso, no consolidada), la presión institucional para adoptar el VRET aumentará significativamente.

Qué tendría que pasar para que sí sea primera línea en 2035

Cinco condiciones convergentes harían el escenario probable.

Acumulación de ensayos clínicos de no-inferioridad multicéntricos en fobias específicas que demuestren equivalencia clínica con exposición in vivo y superioridad en algún parámetro pragmático (adherencia, abandono, coste por sesión, accesibilidad).

Maduración de productos VRET con marcado CE médico clase IIa o superior, comercializados por varios proveedores europeos consolidados.

Reembolso institucional generalizado: ampliación del modelo DiGA alemán o gameChange NHS UK a otros sistemas sanitarios europeos.

Inclusión en guías clínicas oficiales (NICE actualizado, guías españolas del SNS, guías de la Asociación Europea de Psiquiatría EPA) como opción recomendada equivalente a exposición in vivo.

Formación universitaria reglada: incorporación de VRET en planes de estudios de Máster en Psicología General Sanitaria y especialidades clínicas, cohorte profesional formada de partida.

Si las cinco se cumplen entre 2026 y 2033, la consolidación como primera línea hacia 2035 es probable. Si solo se cumplen tres, es plausible pero no seguro. Si se cumplen una o dos, es improbable.

Qué tendría que pasar para que no sea primera línea en 2035

Tres escenarios alternativos son verosímiles.

Escenario A: corrección de mercado severa con consolidación reducida a un par de actores nicho. La inversión privada decae, los productos comerciales se reducen, el campo sobrevive en investigación universitaria pero no escala. La VR clínica queda como modalidad complementaria interesante sin estatus de primera línea.

Escenario B: aparición de una nueva modalidad disruptiva (estimulación cerebral no invasiva sistematizada, intervenciones psicodélicas asistidas farmacológicamente que se normalicen, IA generativa terapéutica robusta) que capture la atención institucional y desplace el momentum del VRET.

Escenario C: regulación europea (AI Act, MDR endurecido) tan onerosa que solo dos o tres actores con bolsillo regulatorio sobrevivan, con productos caros poco accesibles a clínica privada media, lo que ralentiza la adopción real más allá de los grandes sistemas sanitarios.

Ninguno de los tres es improbable. La predicción honesta no es certeza, es probabilidad ponderada entre escenarios.

Qué significa todo esto para la decisión de una clínica española hoy

Si se confirma el escenario de consolidación, las clínicas que se hayan formado hoy y acumulen 8-10 años de práctica con VRET hacia 2033-2035 estarán en posición competitiva fuerte: experiencia clínica documentada, casuística propia, formación consolidada, posicionamiento de marca en su mercado local.

Si se confirma uno de los escenarios alternativos, esas clínicas habrán hecho una inversión en formación y equipamiento que tiene valor clínico intrínseco (la VR funciona, la evidencia está) aunque no se consolide como primera línea masiva. El valor no se pierde, simplemente no se multiplica.

La pregunta racional, en términos de teoría de la decisión bajo incertidumbre, es: el coste de formarse hoy en VRET (tiempo, dinero, equipamiento) es bajo en relación con el rango de valor esperado en los próximos 10 años. La asimetría es favorable.

Esto no es razón para entrar atropelladamente. Es razón para que el psicólogo que está dudando, dude menos. Y para que quien ya ha decidido entrar, lo haga con horizonte de carrera, no solo de moda.

Una nota sobre VRET y el futuro

VRET (el producto que distribuimos) es un actor más en un sector con varios competidores serios. Si la consolidación que describe este artículo ocurre, no asumimos que necesariamente seremos los supervivientes. Lo que sí asumimos es que el sector se consolidará en alguna forma y que las clínicas que se hayan formado, equipado y posicionado tendrán ventaja, sea con nuestro producto o con otro.

Nuestro compromiso para los próximos años es construir un producto que merezca seguir siendo elegido por las clínicas que apuesten por el VRET. Si lo hacemos bien, sobreviviremos a la consolidación. Si no, otros lo harán. En cualquier caso, el sector y los pacientes saldrán ganando si la consolidación se hace con rigor.

VRET es herramienta de apoyo a la intervención psicológica, no producto sanitario con marcado CE.

Lectura complementaria. Para situar este artículo en el resto del cuerpo editorial puedes consultar guía clínica completa de realidad virtual en terapia psicológica, evidencia metaanalítica que sostiene la equivalencia clínica con la exposición in vivo, fotografía actual de la adopción del VRET en España, marco regulatorio aplicable al software VR clínico, decisión de inversión y amortización en clínica y situación de las aseguradoras frente a la RV en España.