Seguros médicos y realidad virtual en España: situación actual y perspectivas

El precedente estadounidense: RelieVRx y Medicare

En noviembre de 2021, la agencia FDA estadounidense autorizó el dispositivo RelieVRx (anteriormente EaseVRx) para uso terapéutico en dolor crónico lumbar, en pacientes adultos. Dos años después, en enero de 2024, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron un código de pago específico para este dispositivo, integrándolo como prestación reembolsable bajo determinadas condiciones clínicas.

Esto supone un precedente regulatorio significativo: por primera vez, una agencia sanitaria pública de un país desarrollado reconoce un dispositivo de realidad virtual como prestación con baremo propio dentro de un programa de cobertura sanitaria. Aunque el caso concreto se limita al dolor crónico lumbar, abre un camino que difícilmente será exclusivo de esa indicación a medio plazo.

El equipo VRET considera que el ritmo con que se traslade este precedente a Europa será desigual entre países. Reino Unido, Países Bajos y Alemania, con sistemas sanitarios y aseguramiento privado maduros, son candidatos a moverse antes. España probablemente seguirá la estela con cierto retraso, como ha sucedido con otras innovaciones tecnológicas en salud.

Las principales aseguradoras españolas, una a una

Examinemos cómo abordan actualmente la realidad virtual clínica las cuatro aseguradoras con mayor cuota en el mercado privado español. La información que sigue es la mejor disponible a fecha de redacción y debe verificarse con la aseguradora concreta antes de tomar decisiones operativas.

Adeslas. La cobertura de psicología clínica está incluida en varias modalidades, con baremos específicos por sesión y autorizaciones por episodio. No existe a fecha de hoy una prestación diferenciada para exposición VR ni un baremo específico. Las sesiones de exposición VR se facturan bajo el código general de sesión psicológica.

Sanitas. Situación similar a Adeslas. Cobertura de psicología incluida según modalidad contratada, sin baremo específico para realidad virtual. Algunos centros concertados están explorando convenios bilaterales para incluir la exposición VR dentro del cuadro de prestaciones, pero no existe un movimiento de cobertura sistemática.

Mapfre. Cobertura general de psicología bajo las condiciones de la póliza. Sin reconocimiento diferenciado de la exposición VR.

DKV. Cobertura general de psicología. Algunas comunicaciones recientes del grupo apuntan a interés por innovación digital en salud mental, pero sin baremos específicos publicados.

Otras aseguradoras (Asisa, Caser, Generali, MGS, Cigna): situación equivalente. La realidad virtual no aparece como prestación diferenciada en los cuadros médicos publicados.

Por qué no hay todavía baremo específico

Que la realidad virtual clínica no aparezca todavía como prestación diferenciada en los baremos de las aseguradoras españolas no obedece, en general, a falta de evidencia. Los metaanálisis sobre exposición VR en fobias específicas, ansiedad social y trastorno por estrés postraumático son consistentes y ya forman parte de la literatura clínica establecida.

Los motivos son más operativos. Primero, las aseguradoras españolas se mueven con prudencia y suelen esperar a que el sistema público nacional o un país europeo de referencia incorpore una prestación antes de incluirla en sus cuadros privados.

Segundo, falta una estandarización clara del 'qué es' una sesión de exposición VR: si incluye tiempo de evaluación, qué dispositivos califican, qué protocolos están reconocidos. Sin estandarización, el baremo es difícil de construir.

Tercero, las cargas administrativas que supondría incorporar una nueva prestación con autorización previa son altas si el volumen de uso esperable es todavía bajo. Las aseguradoras esperan a que el volumen justifique el coste administrativo de incorporar la prestación.

Estos tres factores sugieren que el cambio llegará, pero probablemente no antes de tres a cinco años a escala generalizada. Las cifras temporales son orientativas y dependen de la evolución del mercado.

El camino regulatorio probable

El equipo VRET ha trabajado un escenario probable de evolución regulatoria en España, basado en cómo se han incorporado históricamente otras prestaciones especializadas a los baremos privados.

Fase 1 (presente). Cobertura indirecta. Las sesiones de exposición VR se facturan bajo el código general de sesión psicológica, sin diferenciación en baremo. Es la situación actual.

Fase 2 (probable en 2-4 años). Cobertura con visado. Las aseguradoras que se muevan primero podrían introducir la exposición VR como prestación con autorización previa específica, donde el clínico debe justificar la indicación y la trazabilidad de la sesión. Esto sería compatible con baremos diferenciados.

Fase 3 (probable a 5-7 años vista). Baremo específico generalizado. Una vez que dos o tres aseguradoras hayan abierto camino y existan datos clínicos consolidados a nivel nacional, el resto del mercado tenderá a incorporar baremos diferenciados para mantener competitividad en el cuadro médico ofrecido.

Cualquier estimación temporal es orientativa y depende de variables macro (regulación europea, evolución del mercado), no constituye compromiso ni promesa.

Qué pueden hacer las clínicas ya

Mientras se materializa el cambio regulatorio, hay tres movimientos operativos que una clínica privada en España puede ejecutar ya para posicionarse favorablemente cuando llegue el cambio.

Primero, documentar trazabilidad clínica. Cada sesión de exposición VR debe quedar registrada con datos clínicos básicos: protocolo seguido, estímulos presentados, niveles de ansiedad reportados (escala SUDS o equivalente), duración, observaciones del clínico. Esta trazabilidad sistemática es lo que permitirá demostrar valor cuando una aseguradora abra conversación sobre baremo diferenciado.

Segundo, mantener la facturación ordenada. Aunque actualmente no haya baremo diferenciado, conviene desglosar internamente las sesiones de exposición VR de las sesiones ordinarias. Esto facilita reportar volumen y resultados al evaluador de la aseguradora si la oportunidad se presenta.

Tercero, participar en grupos profesionales del sector. Los colegios profesionales y las asociaciones de centros sanitarios privados son los interlocutores naturales con las aseguradoras. Si tu consulta es miembro activo de estas estructuras, tendrás influencia indirecta en cómo se diseñan los baremos futuros.

Cómo conversar con un evaluador de aseguradora

Si tu consulta tiene convenios con una o varias aseguradoras y quieres abrir conversación sobre el reconocimiento diferenciado de la exposición VR, hay un planteamiento que suele funcionar mejor que la solicitud directa.

Empezar presentando datos. Si llevas seis a doce meses utilizando VRET con pacientes derivados por esa aseguradora, puedes preparar un informe agregado anónimo (sin identificación individual) donde aparezca: número de pacientes tratados, distribución diagnóstica, número medio de sesiones por episodio, indicadores de cierre clínico, evolución de las escalas administradas. Las cifras concretas son orientativas y dependen del volumen real de tu consulta.

Plantear la conversación en términos de eficiencia. Una aseguradora se moviliza más rápido si percibe que un protocolo puede reducir el número total de sesiones autorizadas por episodio sin comprometer resultados clínicos. Si tus datos sugieren esa eficiencia, son la mejor base para negociar reconocimiento diferenciado.

Evitar el lenguaje publicitario y los compromisos que la práctica no pueda sostener. Una aseguradora rechaza inmediatamente a un proveedor que prometa cifras de eficacia que no son verificables. La fórmula honesta es presentar los datos observados con disclaimers claros y dejar que el evaluador saque sus propias conclusiones.

El caso particular de las mutuas profesionales

Las mutuas profesionales (Fraternidad, Asepeyo, Umivale y similares) son un actor distinto a las aseguradoras privadas tradicionales. Cubren contingencias profesionales y, en algunos casos, atención psicológica vinculada a accidentes laborales o enfermedades profesionales.

Para mutuas, el argumento operativo de la exposición VR tiene encaje claro en casos como ansiedad postraumática tras accidente laboral, miedo a la conducción tras siniestro de tráfico laboral, o reincorporación al trabajo tras episodios de ansiedad relacionados con factores ocupacionales.

La conversación con una mutua suele ser más directa que con una aseguradora privada porque la finalidad de la cobertura (reincorporación al puesto) está alineada con la eficiencia clínica que aporta la exposición VR. Sin embargo, los procesos administrativos son exigentes y el clínico debe estar preparado para gestionar informes específicos.

Qué no esperar a corto plazo

Para cerrar con honestidad operativa, es importante calibrar las expectativas. Hay tres cosas que probablemente no sucederán en los próximos dos años en el mercado español.

No habrá una cobertura masiva y generalizada de la exposición VR como prestación diferenciada en los cuadros médicos privados. Los movimientos serán selectivos, por aseguradora y por trastorno.

No habrá baremos diferenciales que eleven significativamente las tarifas por encima de la sesión ordinaria. Las aseguradoras suelen incorporar prestaciones nuevas con baremos contenidos durante los primeros años. La rentabilidad seguirá dependiendo, fundamentalmente, del paciente privado directo.

No habrá un cambio regulatorio del sistema sanitario público que incorpore la exposición VR como prestación de la cartera de servicios. Los procesos del Sistema Nacional de Salud son lentos y este movimiento, si ocurre, lo hará tras una década o más. Las clínicas privadas que quieran capitalizar el cambio tienen, por tanto, una ventana de varios años para construir posicionamiento.