Realidad virtual para el duelo complicado: explorando nuevos territorios terapéuticos

Qué entendemos por duelo complicado y por qué interesa la RV

El duelo complicado, recogido en el DSM-5-TR como trastorno de duelo prolongado, describe una respuesta de duelo que persiste más allá de los plazos esperables culturalmente (al menos doce meses en adultos según el DSM-5-TR), con anhelo intenso, dificultad para aceptar la pérdida, evitación de recordatorios o desorganización del proyecto vital. No es tristeza prolongada sin más: implica un deterioro funcional significativo y suele requerir intervención especializada.

El tratamiento con mejor apoyo empírico es la terapia de duelo complicado de Shear y colaboradores, que combina elementos de terapia interpersonal, exposición a recuerdos evitados y trabajo de revisión imaginal con la persona fallecida. Es precisamente este componente imaginal (la conversación dirigida con quien ya no está) lo que ha llevado a varios equipos europeos a preguntarse si la realidad virtual podría ofrecer un soporte sensorial más rico para ese trabajo.

La pregunta no es si la RV sustituye la psicoterapia del duelo. Nunca lo hace. La pregunta es si, dentro de un protocolo bien estructurado, ciertos componentes del trabajo de duelo se benefician de un encuadre inmersivo que permita al paciente mirar, escuchar y despedirse en condiciones controladas.

Lo que sabemos: la línea de investigación de Slater y colaboradores

Mel Slater, catedrático en la Universidad de Barcelona y referente mundial en presencia virtual, ha publicado varios trabajos que exploran cómo los avatares en RV pueden ser usados terapéuticamente. Su línea con cuerpos virtuales y conversaciones autoempáticas (en las que el paciente alterna entre su perspectiva y la de un avatar significativo) ha mostrado efectos consistentes sobre autocrítica, autocompasión y elaboración emocional.

Aplicado al duelo, varios grupos han adaptado este paradigma para que el paciente pueda mantener una conversación dirigida con un avatar representativo de la persona fallecida. Los estudios disponibles son mayoritariamente piloto, con muestras pequeñas, sin grupo control activo, y deben leerse como prueba de concepto. No constituyen evidencia suficiente para hablar de tratamiento eficaz.

Aun así, los hallazgos cualitativos apuntan a fenómenos relevantes: pacientes que dicen haber podido decir lo que no dijeron, descenso transitorio del anhelo agudo, sensación de cierre parcial. También aparecen, cuando se documentan, efectos adversos: reactivación del dolor agudo, sensación de irrealidad o malestar posterior. La regla general que extraemos de la literatura emergente es que el efecto no es neutro y depende del encuadre psicoterapéutico que envuelve la sesión.

Riesgos clínicos específicos del trabajo con avatares en duelo

Tres riesgos vertebran las precauciones clínicas que aparecen en la literatura emergente y en las guías profesionales sobre técnicas evocadoras en duelo. Realidad virtual para el burnout y la fatiga por compasión en profesionales sanitarios

Primero, el riesgo de idealización: un avatar es necesariamente una construcción, y la construcción que el paciente acepta tenderá a recoger los rasgos que mejor encajan con su anhelo. Si el avatar acaba siendo una versión idealizada de la persona fallecida, el trabajo terapéutico puede consolidar (en lugar de elaborar) la dificultad para aceptar la pérdida.

Segundo, el riesgo de evitación encubierta: pacientes con duelo complicado a menudo evitan recordatorios reales (visitas al cementerio, álbumes de fotos, conversaciones familiares). Si la RV se convierte en el único lugar donde se encuentran con su persona, puede sustituir el contacto con la realidad de la pérdida en vez de prepararle para ese contacto.

Tercero, el riesgo de retraumatización en duelos asociados a muerte traumática: accidentes, suicidios, violencia. Aquí la literatura es taxativa: nada de exposición evocadora sin estabilización previa, sin diagnóstico diferencial con TEPT, sin un encuadre que permita parar de inmediato.

Dónde encaja la RV en un protocolo psicoterapéutico de duelo

La lectura conservadora (y la que el equipo clínico VRET adopta) es que la RV se usa, si se usa, en una fase media-avanzada de la terapia, una vez que el paciente ha trabajado la narrativa de la pérdida con su terapeuta, ha identificado lo no dicho y cuenta con habilidades básicas de regulación emocional para soportar evocación intensa. No es una técnica de primera línea ni un atajo a la elaboración.

El trabajo con avatares en duelo no figura entre nuestros escenarios disponibles. Los escenarios actuales de VRET (mindfulness inmersivo, exposición a fobias específicas, exposición interoceptiva) no incluyen avatares de personas fallecidas, y la decisión es deliberada: la inversión clínica, ética y técnica que requeriría desplegar un escenario así con suficiente seguridad supera lo que un producto comercial puede ofrecer hoy sin un programa de investigación clínica asociado.

Lo que sí ofrecemos al clínico interesado en duelo es el ecosistema de mindfulness inmersivo y de exposición a recordatorios concretos cuando hay evitación fóbica asociada (por ejemplo, miedo a conducir tras un accidente que costó la vida a un familiar). Ambos componentes encajan en la fase de estabilización y en el trabajo conductual con la evitación, no en el componente imaginal con la persona fallecida.

Cuestiones éticas que cualquier clínico debería responder antes de usar RV en duelo

Antes de plantearse el uso de RV con un paciente en duelo, el clínico debería poder responder por escrito a cinco preguntas. ¿Cuál es el objetivo terapéutico concreto que la RV añade a lo que ya estás haciendo? ¿Has descartado contraindicaciones (TEPT activo, ideación autolítica, duelo traumático sin estabilizar, psicosis)? ¿Cuál es el plan si el paciente reactiva el dolor de forma intensa durante o después de la sesión? ¿Cómo vas a documentar el consentimiento informado, dejando claro que es una aplicación off-label dentro de un protocolo psicoterapéutico y no un tratamiento estandarizado? ¿Cómo vas a evaluar el efecto (positivo o negativo) en la sesión siguiente?

Si alguna de estas preguntas queda sin respuesta clara, la decisión clínica responsable es no usar RV con ese paciente. La inmersión añade intensidad emocional; no añade competencia clínica si la indicación es endeble.

VRET es una herramienta de apoyo a la psicoterapia, no un producto sanitario con marcado CE ni un tratamiento autónomo. En duelo complicado, esta distinción es especialmente relevante: el trabajo terapéutico lo sostiene siempre el psicólogo colegiado, dentro de su marco habitual de práctica.

Hacia dónde apunta la investigación

Los próximos años serán decisivos. Hay ensayos clínicos en curso en Europa que evalúan protocolos de RV para duelo complicado con muestras mayores, grupo control activo y medidas validadas (inventario de duelo complicado, escalas de funcionamiento). Hasta que estos resultados estén disponibles y replicados, el lenguaje correcto es evidencia emergente, no tratamiento eficaz.

El equipo clínico VRET sigue de cerca esta línea de trabajo y publicará revisiones específicas cuando aparezcan ensayos con calidad metodológica suficiente. Mientras tanto, el lugar del duelo en la práctica clínica con VRET es el lugar conservador: estabilización, mindfulness inmersivo, abordaje de evitación fóbica asociada. El componente imaginal con la persona fallecida sigue siendo terreno experimental, no producto.