VRET y menores: consideraciones éticas y clínicas para su uso con pacientes pediátricos

Por qué la VR pediátrica no es VR adulta a escala reducida

La diferencia entre aplicar VRET con un adulto de 35 años y con un adolescente de 13 no se resume a ajustar la correa del visor. Tres planos cambian sustancialmente.

1. Plano físico. El desarrollo binocular humano (capacidad de fusión visual de las dos imágenes) sigue madurando hasta aproximadamente los 8-12 años, según la literatura oftalmológica. El sistema vestibular, encargado del equilibrio, completa su afinamiento en el mismo rango. Una sesión de VR prolongada en menores de 10 años con esos sistemas aún en desarrollo no equivale clínicamente a la misma sesión en un adulto.

2. Plano cognitivo. La capacidad de cuantificar SUDS de manera fiable, de identificar y verbalizar pensamientos automáticos, y de mantener atención sostenida en un escenario clínico, depende del desarrollo cognitivo. Por debajo de los 7-8 años, las herramientas estándar (escala 0-10) suelen requerir adaptación a escalas analógicas visuales (caras, termómetro de emociones).

3. Plano legal. El paciente menor no firma su propio consentimiento informado en España hasta los 16 años (artículo 9 de la Ley 41/2002, de autonomía del paciente, con matices). Las decisiones clínicas las toma el tutor legal; pero clínicamente, sin asentimiento expreso del menor, la alianza terapéutica es frágil.

Edad mínima: lo que recomiendan los fabricantes y lo que sugiere la literatura

El marco recomendable se construye combinando las advertencias de los fabricantes y los criterios clínicos. Conviene tener ambos presentes.

Recomendaciones de los fabricantes principales. Meta indica que Meta Quest no debe usarse por menores de 10 años. Sony establece para PSVR2 una edad mínima de 12 años. ByteDance/Pico recomienda no usar Pico 4 en menores de 13 años. Estas cifras son orientativas; los fabricantes no las definen como umbrales clínicos, sino como advertencias de uso de consumo.

Recomendaciones clínicas. La literatura aplicada en VRET pediátrica trabaja mayoritariamente con menores a partir de los 8 años en cuadros muy específicos (TEA con apoyo, fobia específica, dolor pediátrico) y con sesiones cortas (5-15 minutos). Para protocolos completos de exposición tipo TCC, el rango más documentado en consultas de psicología en España y Europa es de 12 a 17 años.

Consenso operativo razonable para una consulta privada en España.

Menores de 8 años: VRET solo en investigación clínica o intervenciones muy puntuales con supervisión estrecha. No es el caso de una consulta general.

8-12 años: posible en escenarios muy controlados (fobia específica, mindfulness pediátrico), sesiones cortas (10-15 min con visor) y vigilancia activa de mareo o fatiga. Tutor presente en la sala.

13-17 años: protocolo similar al adulto con ajustes en lenguaje, jerarquía y sesiones algo más breves. Necesidad de asentimiento explícito del menor además del consentimiento del tutor.

Cribado previo específico para menores

Antes de proponer VRET a un menor, conviene añadir al cribado adulto general algunas preguntas específicas dirigidas al tutor y, cuando proceda, al propio menor.

Al tutor.

1. Antecedentes oftalmológicos: ¿estrabismo, ambliopía (ojo vago), hipermetropía no corregida, cirugía ocular previa? Cualquiera de ellos es motivo para consulta con oftalmología antes de empezar.

2. Antecedentes neurológicos: epilepsia personal o familiar de primer grado, migrañas con aura, vértigo posicional, alteraciones del equilibrio.

3. Sensibilidad sensorial: en menores con TEA o sospecha, ¿cómo tolera el casco de RV ya conocido (otros visores, gorras ajustadas, cascos de música)? Hay menores con TEA que toleran muy bien la VR y otros para los que es intolerable.

4. Tiempo previo de uso de pantallas: el menor con uso excesivo de móvil o consolas no tiene contraindicación, pero el factor educativo cambia (la VR no debe banalizarse como otra pantalla más).

Al menor (con adaptación al lenguaje según edad).

1. ¿Has usado alguna vez gafas de realidad virtual? ¿Cómo te sentiste?

2. ¿Te marean los coches o los barcos?

3. ¿Quieres probar esto o lo haces porque te lo dicen tus padres?

La última pregunta es la que evalúa asentimiento real. Si el menor dice no querer probarlo, el plan se ajusta. No se fuerza.

Consentimiento del tutor y asentimiento del menor

El marco legal español distingue tres tramos: menor maduro (16-17), menor (12-15) y menor sin capacidad de comprensión (<12 aproximadamente, con valoración individual). El RGPD añade, para el tratamiento de datos personales en servicios digitales, un consentimiento parental específico para menores de 14 años (LOPDGDD).

Para VRET en consulta privada, el flujo recomendado es el siguiente.

1. Consentimiento informado escrito del tutor legal (ambos progenitores en caso de custodia compartida, salvo resolución judicial en contra). Debe incluir: objetivo terapéutico, descripción del procedimiento VR, riesgos conocidos (cibermareo, fatiga visual, contenido potencialmente activador), tratamiento de datos personales y biométricos, derecho a revocar, duración del consentimiento.

2. Asentimiento del menor, idealmente por escrito a partir de los 12 años y siempre verbal por encima de los 7. Conviene preparar una hoja informativa con lenguaje adaptado a la edad y pedir al menor que firme o marque que la entiende.

3. Documentación de ambos en la historia clínica. Conservar copia firmada conforme a los plazos de retención clínica habituales en España (5-15 años según comunidad autónoma).

4. Posibilidad de revocación. Tanto el tutor como el menor pueden retirar el consentimiento o asentimiento en cualquier momento, sin necesidad de justificarlo. Documentar la retirada y el motivo declarado (si el paciente quiere darlo).

Para casos especiales (custodia compartida conflictiva, menor en acogida, menor con representante legal designado), conviene consultar al colegio profesional o a un asesor jurídico antes de iniciar. La consulta puntual ahorra problemas posteriores.

Cuadros pediátricos que más se benefician de VRET

La evidencia clínica acumulada y la práctica en consultas privadas en España apuntan a algunos cuadros donde VRET tiene mejor encaje pediátrico.

1. Fobias específicas. Cinofobia, miedo a la oscuridad, miedo a inyecciones, miedo al dentista, miedo a volar. La jerarquía clara y la posibilidad de exposición controlada hacen de la VR un complemento natural a la exposición en vivo. Sesiones de 15-25 minutos en adolescentes, 10-15 en niños mayores de 9-10 años.

2. Ansiedad de separación y rechazo escolar. Escenarios de aula virtual, recreo y entrada al colegio permiten exposición progresiva sin necesidad de desplazamiento. Trabajo combinado con familia y, cuando es posible, con orientación escolar.

3. TEPT pediátrico (con cautela). La literatura (ISTSS guidelines for treatment of PTSD in children and adolescents) sitúa la exposición narrativa y la TCC centrada en trauma como tratamientos de primera línea. La VR es complemento, no sustituto, y se aplica solo en menores estabilizados, con red familiar de apoyo y supervisión clínica experimentada.

4. Dolor pediátrico y procedimientos sanitarios (oncología, dermatología, odontología). La VR como distracción durante procedimientos invasivos tiene literatura consistente. Aquí la VR no es exposición; es analgesia psicológica adyuvante.

5. TEA con ansiedad asociada. En menores con TEA que toleran el visor, la posibilidad de pre-exponer a entornos sociales nuevos (un cine, un cumpleaños, una excursión escolar) reduce ansiedad anticipatoria. Requiere experiencia clínica previa en TEA.

Cuadros y situaciones donde NO aplicar VRET pediátrico

Hay perfiles donde la VR pediátrica no es la herramienta de elección, al menos no como pieza central del plan.

1. Trastornos del neurodesarrollo con deterioro cognitivo grave. La incapacidad de comprender el procedimiento y de comunicar SUDS u otras señales hace inviable el control clínico.

2. Episodios psicóticos activos o riesgo psicótico alto. Aunque la población pediátrica con psicosis es menor, en TEA con síntomas psicóticos o en adolescentes con sintomatología prodrómica, la VR no es indicación.

3. Disociación grave o despersonalización clínicamente significativa. La inmersión VR puede agravar el cuadro al añadir una capa de irrealidad sensorial.

4. Antecedentes recientes de epilepsia o convulsiones, hasta valoración neurológica.

5. Menor sin asentimiento. Aunque el tutor firme, si el menor no quiere ponerse el visor, no se le pone. No hay terapia útil sin alianza.

Para todos estos casos, el plan terapéutico se construye sin VR como pieza central. Puede haber lugar para escenarios de relajación o mindfulness puntuales, pero la exposición VR queda fuera.

Adaptaciones prácticas frente al protocolo adulto

La primera sesión de VRET pediátrico mantiene la estructura adulta (encuadre, aclimatación, exposición breve, cierre) con varios ajustes concretos.

1. Sesión más corta. 45-60 minutos en menores, frente a 60-75 en adultos. Tiempo con visor: máximo 10-15 minutos en 8-12 años, 15-20 minutos en 13-17 años en primera sesión.

2. Escala SUDS adaptada. Para menores de 12 años, sustituir la escala 0-10 por un termómetro visual o por una escala de caras (5 niveles). Imprimir la escala en papel y tenerla a la vista del menor antes de empezar.

3. Tutor en sala o en sala contigua. En menores de 12 años, presencia del tutor en la sala (en posición que no interfiera con la sesión). En adolescentes, el tutor puede esperar fuera salvo que el adolescente pida lo contrario.

4. Lenguaje. Sustituir ‘exposición’ por ‘práctica’ o ‘entrenamiento’. ‘Hoy vamos a practicar acercarte a un perro en el casco, despacio, para que la próxima vez te sientas más a gusto cuando veas uno.’

5. Tareas entre sesiones adaptadas. Para 8-12 años, tareas simples (dibujar el perro que viste, contar cuántos perros vio el sábado en el parque). Para adolescentes, registros similares al adulto.

6. Coordinación con familia. Llamada o correo a los tutores tras cada sesión, con resumen breve y plan. Sin entrar en contenidos confidenciales del menor más allá de lo necesario.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es una herramienta de apoyo a la psicoterapia, no un producto sanitario con marcado CE; su uso es responsabilidad clínica del psicólogo colegiado.