Realidad virtual en la fase 2 de EMDR: preparar al paciente antes del procesamiento

Por qué la fase 2 merece más tiempo del que solemos darle

El protocolo EMDR de 8 fases formalizado por Francine Shapiro (2017) sitúa la preparación como segundo paso, después de la toma de historia y antes de la evaluación del recuerdo diana. En la práctica, muchos clínicos noveles aceleran esta fase, asumiendo que la motivación del paciente para procesar es suficiente para sostener la activación afectiva que vendrá después. La consecuencia clínica habitual es bloqueo en fase 4, abreacciones desbordadas o, peor, decompensaciones entre sesiones.

Una fase 2 bien hecha aporta tres cosas concretas: el paciente adquiere un repertorio de habilidades de autorregulación que puede activar dentro y fuera de sesión, se construye la alianza terapéutica con un trabajo que el paciente percibe como útil desde el primer momento y el clínico obtiene información diagnóstica sobre la ventana de tolerancia del paciente (Siegel, 1999) que orientará la dosificación del procesamiento.

El equipo clínico de VRET propone que la realidad virtual puede acelerar la adquisición de estos recursos, especialmente para pacientes con dificultades de imaginería o con desconexión interoceptiva marcada. Lo que sigue es un flujo de trabajo concreto basado en el modelo de Shapiro, con escenarios VRET integrados en momentos específicos. El protocolo EMDR sigue siendo responsabilidad del clínico certificado; la realidad virtual añade un canal sensorial adicional al trabajo de preparación.

Qué recursos hay que instalar en la fase 2

El paquete mínimo de recursos en fase 2 incluye, en la práctica clínica EMDR habitual, los siguientes elementos: lugar seguro o lugar tranquilo (a veces llamado lugar de calma), contenedor para almacenar material activador entre sesiones, anclaje somático para regulación rápida (por ejemplo, mariposa autoaplicada), y técnicas de cambio de estado afectivo (respiración diafragmática, atención plena breve). La literatura clásica sobre EMDR (Shapiro, 2017; Hofmann, 2014) describe la instalación de cada uno de estos recursos con estimulación bilateral lenta para fortalecerlos.

El lugar seguro tradicionalmente se construye con imaginería guiada: el paciente describe un escenario que le evoca calma, el clínico añade modalidad sensorial (qué oye, qué huele, qué siente en la piel) y se instala con series cortas de estimulación bilateral lenta. La pregunta clínica relevante es: ¿qué hacemos cuando el paciente no consigue evocar imaginería suficientemente vívida? Pacientes con embotamiento afectivo, alexitimia o disociación residual de baja intensidad encuentran esta tarea difícil.

Aquí la realidad virtual aporta un canal sensorial complementario. Un entorno como el escenario Mindfulness Forest o el bosque encantado ofrece una imaginería sensorialmente densa que el paciente puede explorar de forma pasiva, sin tener que generarla internamente. Una vez instalado el lugar seguro virtual, el paciente puede ser entrenado para evocarlo sin el visor, transitando progresivamente desde la inmersión externa hacia la representación interna.

Protocolo paso a paso: sesiones 1 a 4 de la fase 2

El flujo de trabajo que sigue es orientativo, no prescriptivo. El psicólogo colegiado certificado en EMDR ajusta los ritmos según el paciente, el motivo de consulta y la formulación clínica.

Sesión 1: presentación, psicoeducación, primer contacto con VR. Tras la toma de historia (fase 1), se presenta el modelo AIP de forma accesible, se explica el sentido de la fase 2 y se introduce el visor en una sesión breve (10-15 minutos máximo). El objetivo es evaluar tolerancia al VR antes de invertir tiempo clínico en el formato. Cualquier paciente con cibermareo intenso, vértigo postural o malestar persistente se reorienta a fase 2 sin componente VR.

Sesión 2: instalación del lugar seguro virtual. El paciente entra en un escenario relajante (Mindfulness Forest, Enchanted Forest) y se le invita a explorarlo sin tareas activas. Tras 8-12 minutos de inmersión, se interrumpe brevemente y se le pide identificar tres elementos del entorno que le evocan especialmente calma (un árbol concreto, el sonido del agua, la luz dorada). Estos elementos se convierten en anclajes sensoriales. Series cortas de estimulación bilateral lenta se aplican mientras el paciente mantiene la atención en cada anclaje, una vez fuera del visor.

Sesión 3: instalación del contenedor y de la palabra clave. Se construye una representación interna de un contenedor (caja fuerte, baúl, sala con llave) donde el paciente puede depositar material activador entre sesiones. El trabajo es esencialmente imaginal y no requiere VR. Se elige una palabra clave que el paciente asociará a la sensación de calma adquirida en la sesión 2 (típicamente un sustantivo concreto, no un adjetivo).

Sesión 4: integración y validación. El paciente accede al lugar seguro sin VR, evocando la imaginería interna trabajada. Si la representación interna es suficientemente vívida, la fase 2 se cierra. Si todavía es débil, se programa una sesión adicional con VR para reforzar los anclajes sensoriales. El clínico documenta los recursos disponibles antes de iniciar fase 3.

Qué señales clínicas observar durante la fase 2 con VR

Cuando se incorpora realidad virtual al trabajo de preparación, la observación clínica directa del rostro queda limitada por el visor. El equipo clínico debe apoyarse en otros indicadores: respiración audible, postura corporal, verbalizaciones del paciente, latencia entre instrucción y respuesta. Conviene mantener un canal verbal abierto durante toda la inmersión y preguntar regularmente por la experiencia subjetiva del paciente.

Señales de buen ajuste: el paciente describe sensaciones de calma o curiosidad, mantiene postura relajada, responde con fluidez. Señales de desajuste: respiración acelerada, postura rígida, silencios largos no espontáneos, comentarios sobre sensación de ahogo o irrealidad. Ante cualquier signo de desajuste, el clínico interrumpe la inmersión, ayuda al paciente a retirar el visor y aplica las técnicas de regulación que ya se hayan adquirido (respiración diafragmática, anclaje somático, orientación al aquí y ahora).

Una nota práctica: el cierre de sesión es especialmente importante cuando se ha trabajado con VR. Antes de que el paciente abandone la consulta, se verifica que está orientado en tiempo y espacio, que ha podido retomar su estado afectivo basal y que dispone de al menos un recurso accesible para la semana entre sesiones. Un cierre de sesión apresurado es uno de los errores más frecuentes en EMDR, con o sin VR.

Criterios de selección: ¿qué pacientes se benefician más?

El equipo clínico de VRET observa que ciertos perfiles parecen beneficiarse particularmente de la integración VR en fase 2. Pacientes con dificultades de imaginería (incluidos los casos compatibles con afantasía o imaginería pobre) acceden a un lugar seguro vívido sin tener que generarlo internamente. Pacientes con desconexión interoceptiva marcada (frecuente en TEPT crónico, en algunos cuadros de trauma complejo) recuperan el contacto con sensaciones corporales suaves dentro de un entorno controlado. Pacientes con alta evitación cognitiva, que abandonan rápidamente cualquier ejercicio imaginal por incomodidad, toleran mejor la exposición pasiva al entorno virtual.

Contraindicaciones específicas para incorporar VR a la fase 2: cibermareo persistente tras la sesión 1 de evaluación, disociación severa con riesgo de descompensación, episodios psicóticos activos, vértigo postural agudo, epilepsia fotosensible. La realidad virtual no es indispensable para una fase 2 bien hecha; cuando hay contraindicación, el trabajo imaginal clásico mantiene su eficacia.

Un caso especial: pacientes con trauma complejo o disociación significativa (por ejemplo, perfiles compatibles con TID o TENE). Aquí la regla clínica es conservadora. Cualquier intervención que active estados afectivos intensos sin red de seguridad puede generar fragmentación. El trabajo de preparación es más largo, requiere supervisión especializada y la introducción de VR debe valorarse con criterios más restrictivos. La referencia clínica sigue siendo el modelo trifásico de Herman (1992) y los desarrollos de van der Hart, Nijenhuis y Steele sobre disociación estructural.

Documentación, encuadre y consentimiento informado

Toda intervención EMDR con componente VR debe documentarse en la historia clínica del paciente con el mismo nivel de detalle que las sesiones convencionales. Conviene registrar: escenario VR utilizado, duración de la inmersión, recursos instalados, observaciones clínicas relevantes, técnicas de regulación entrenadas. La ficha clínica del escenario Mindfulness Forest ofrece referencia sobre indicaciones, duración estándar y contraindicaciones específicas.

El encuadre con el paciente al inicio de fase 2 debería incluir: explicación accesible del modelo AIP, descripción de los recursos que se van a instalar, sentido del componente VR (cuando se vaya a usar), reconocimiento explícito de que puede aparecer cibermareo y que la intervención puede interrumpirse en cualquier momento a petición del paciente. Conviene apoyarse en los modelos de consentimiento informado de los colegios oficiales de psicología (COP) adaptados al contexto VR.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE. EMDR es marca registrada de Francine Shapiro; su práctica requiere formación y certificación específicas a través de los institutos EMDR acreditados.