Presencia e inmersión en VR clínica: por qué no todo lo que llaman VR terapéutica funciona igual

Por qué la diferencia entre inmersión y presencia es clínicamente decisiva

Cuando un psicólogo clínico evalúa si una herramienta de realidad virtual tiene encaje en su consulta, la conversación comercial habitual gira en torno a especificaciones técnicas (resolución, frecuencia de refresco, campo de visión) y a la apariencia visual del escenario. Lo que esa conversación suele dejar fuera es la única variable que de verdad importa al psicólogo: si el paciente va a responder al estímulo virtual como si fuera real.

Esa respuesta no depende directamente de las especificaciones técnicas. Depende de un constructo intermedio, la presencia, que es subjetivo, medible y solo parcialmente predicho por las características del hardware. La literatura distingue presencia de inmersión desde 1997, pero la confusión persiste en el mercado y, en consecuencia, en algunas decisiones de compra que tienen impacto clínico real. blog

En este artículo desarrollamos qué es cada constructo, qué instrumentos lo miden, qué predice la presencia clínica y por qué hay diferencias importantes entre un visor de grado clínico utilizado en consulta y soluciones de bajo coste que se comercializan bajo la etiqueta genérica de "realidad virtual terapéutica".

Slater y Wilbur (1997): la formulación conceptual fundacional

Mel Slater y Sylvia Wilbur publicaron en 1997 un trabajo seminal en el que definieron la inmersión como una propiedad objetiva del sistema. La inmersión describe cuán capaz es la tecnología de aportar estímulos sensoriales que reemplacen los del entorno físico real. Es función de variables como la extensión del campo de visión, la fidelidad cromática, la latencia entre movimiento de cabeza y respuesta del sistema, el realismo del audio espacial, la capacidad de tracking corporal y el número de modalidades sensoriales cubiertas (vista, audición, eventualmente tacto o propiocepción).

La presencia, en cambio, es la respuesta subjetiva del usuario. Slater y Wilbur la definieron como la sensación de estar realmente dentro del entorno virtual, no simplemente observándolo desde fuera. La presencia incluye varias subdimensiones: presencia espacial (sentirse físicamente en el lugar), presencia social (en escenarios con personajes virtuales) e implicación (la atención dedicada al entorno virtual frente al físico).

La relación entre ambos constructos es asimétrica. Una inmersión técnica alta es condición habilitadora pero no garantiza presencia. Dos pacientes con el mismo visor y el mismo escenario pueden experimentar presencia muy distinta en función de sus expectativas, su capacidad de atención focalizada, su sensibilidad propioceptiva o su grado de distanciamiento cognitivo. Por el contrario, una presencia alta requiere casi siempre un mínimo de calidad técnica: por debajo de cierto umbral de latencia o de resolución, la presencia colapsa por desajuste sensorial.

Instrumentos de medición: IPQ, MEC-SPQ y Witmer y Singer

Para que la presencia sea útil en la práctica clínica e investigadora, debe poder medirse. La literatura ha consolidado tres instrumentos principales.

El IPQ (Igroup Presence Questionnaire) desarrollado por Tobias Schubert, Frank Friedmann y Holger Regenbrecht es probablemente el más utilizado en investigación clínica. Es breve (catorce ítems), evalúa tres factores (presencia espacial, implicación y realismo) más un ítem global, y está validado en varios idiomas. Su brevedad lo hace especialmente adecuado para aplicar tras la sesión clínica sin sobrecargar al paciente.

El cuestionario de Witmer y Singer (1998), uno de los pioneros en el campo, tiene más ítems y profundiza en componentes como control sobre el entorno, naturalidad de las interacciones y atención focalizada. Es más amplio que el IPQ y aporta detalle en estudios donde interesa diseccionar los componentes de la experiencia.

El MEC-SPQ (Measurement, Effects, Conditions Spatial Presence Questionnaire) es un instrumento más extenso desarrollado por un consorcio europeo (Vorderer, Wirth y colaboradores) que aborda presencia espacial con un marco teórico explícito sobre los procesos cognitivos implicados (formación del modelo espacial, hipótesis de aceptación). Su uso en clínica es menos frecuente pero aporta robustez teórica.

Para uso clínico cotidiano, el IPQ ofrece probablemente el mejor compromiso entre brevedad, validez y aplicabilidad. Permite construir series longitudinales por paciente y detectar cuándo una sesión ha producido presencia suficiente o cuándo conviene ajustar el flujo de trabajo de exposición.

Por qué la presencia predice la respuesta clínica

Diemer, Alpers, Peperkorn, Shiban y Mühlberger (2015) revisaron sistemáticamente la relación entre presencia y respuesta emocional en VR. Su conclusión principal es que la presencia correlaciona positiva y significativamente con la activación afectiva (miedo subjetivo, respuesta autonómica). Cuando un escenario evoca presencia alta, el sistema límbico responde como respondería al estímulo real; cuando la presencia es baja, la activación se queda corta y el potencial terapéutico se reduce.

El mecanismo es coherente con lo que sabemos del procesamiento perceptivo-emocional. La amígdala y las estructuras subcorticales asociadas no requieren validación racional del estímulo: responden a patrones perceptivos que coinciden suficientemente con los que disparan la respuesta de miedo en el mundo real. La presencia es, en este marco, el indicador de que esa coincidencia perceptiva es suficiente.

La implicación clínica es directa. Una sesión de exposición VR con presencia baja no es una exposición fallida porque "la VR no funcione"; es una exposición que no ha activado la red de miedo del paciente. Si la presencia es baja de forma persistente, no conviene aumentar la dosis ni cambiar de jerarquía: conviene preguntarse qué impide la presencia (latencia, ajuste antropométrico, distracción, expectativa negativa) y corregirlo. Esto requiere que el clínico tenga el constructo en mente como variable de proceso, no como una sutileza académica.

Diferencias entre un visor de grado clínico y un soporte de cartón

En el extremo bajo del mercado existen soluciones que combinan un teléfono móvil con un soporte de cartón o plástico. En el extremo alto, los visores autónomos contemporáneos (con tracking de seis grados de libertad, latencia por debajo de veinte milisegundos, audio espacial y modelos antropométricos ajustables) ofrecen una experiencia cualitativamente distinta.

La diferencia técnica más relevante no es la resolución sino la latencia. La latencia entre movimiento del usuario y respuesta del sistema, cuando excede ciertos umbrales (la literatura suele situarlos en torno a los veinte-cincuenta milisegundos según contexto), produce desajuste sensorial. El cerebro detecta que el mundo virtual no responde como debería al movimiento físico, lo que tiene dos consecuencias: caída brusca de la presencia y aparición de cibermareo. Los soportes de cartón con teléfonos no profesionales rara vez consiguen latencias clínicamente aceptables.

Otras variables que importan: el tracking de seis grados de libertad permite al paciente moverse en el espacio físico y ver el mundo virtual responder de forma coherente, lo que aumenta la presencia espacial. El audio espacial (sonido que cambia según la orientación de la cabeza y la posición del usuario) refuerza la sensación de estar dentro del entorno. La ergonomía y el ajuste antropométrico influyen menos en la presencia y más en la tolerancia a sesiones prolongadas, pero indirectamente afectan a la respuesta clínica porque una sesión interrumpida por incomodidad es una sesión que pierde valor terapéutico.

Hay también una dimensión que se discute poco: el diseño del escenario. Un visor técnicamente excelente con un escenario mal diseñado (texturas planas, comportamientos no plausibles de los personajes, audio desconectado del entorno) produce presencia baja. Un visor de gama media con un escenario clínicamente bien diseñado puede producir presencia alta. La presencia es producto conjunto del hardware y del contenido, no propiedad exclusiva del dispositivo.

Implicaciones para la decisión clínica de compra

Cuando un psicólogo evalúa qué herramienta de VR incorporar a su consulta, el modelo presencia-inmersión sugiere preguntas que la conversación habitual con proveedores suele omitir. Primero, qué latencia efectiva ofrece el sistema en condiciones de uso real, no en condiciones óptimas. Segundo, qué contenido clínico está disponible y cómo se ha diseñado: ¿con asesoría clínica?, ¿con validación previa en uso real?, ¿con capacidad de modular el estímulo durante la sesión? Tercero, qué instrumentos de medición de presencia están integrados o son aplicables tras la sesión.

Cuarto, una pregunta menos técnica pero igualmente relevante: ¿qué hace el sistema para sostener la presencia a lo largo de la sesión? La presencia no es una propiedad estática; puede mantenerse o erosionarse según el ritmo de la exposición, las interrupciones técnicas y el encuadre clínico. Un sistema bien diseñado minimiza interrupciones, facilita el retorno rápido si el paciente sale momentáneamente del entorno y permite al clínico ajustar el flujo de trabajo sin romper la inmersión perceptual.

Finalmente, conviene desconfiar de afirmaciones absolutas. Ningún sistema garantiza presencia alta para todos los pacientes; lo que un sistema serio puede ofrecer es maximizar la inmersión técnica y minimizar las barreras al desarrollo de presencia subjetiva. La presencia, al final, la construye el paciente; el clínico y el sistema lo facilitan.

Limitaciones del marco y áreas en discusión

El marco presencia-inmersión no está exento de discusión. Algunos autores han propuesto integrar la presencia con otros constructos (sensación de agencia, plausibility illusion en la propia obra posterior de Slater), y la relación entre presencia y respuesta clínica, aunque robusta a nivel correlacional, todavía tiene preguntas causales abiertas: ¿qué umbrales de presencia son clínicamente significativos?, ¿cómo varían entre trastornos?, ¿cómo influyen las características individuales (capacidad atencional, neuroticismo, expectativas)?

También hay debate sobre la fiabilidad de los autoinformes de presencia frente a medidas objetivas (respuesta galvánica de la piel, frecuencia cardíaca, patrones oculomotores). Los autoinformes son más prácticos pero pueden estar contaminados por expectativas; las medidas objetivas son más robustas pero requieren instrumentación adicional. En consulta, el IPQ sigue siendo una herramienta razonable y aplicable.

Por último, la presencia es una variable de proceso, no un resultado terapéutico. Un paciente puede tener presencia alta y responder bien clínicamente; otro puede tener presencia alta y responder peor por otras variables (resistencia a la exposición, comorbilidad, alianza terapéutica). La presencia es necesaria para que la exposición funcione, pero no es suficiente.

Otra cuestión abierta es la dinámica temporal de la presencia. La literatura disponible la trata habitualmente como una variable de medida única (un cuestionario al final de la sesión), pero la experiencia clínica sugiere que la presencia fluctúa durante la sesión: sube cuando el paciente se implica con el escenario, baja momentáneamente cuando atiende a su propio cuerpo o cuando hay una pequeña ruptura técnica. Trabajos recientes empiezan a abordar esta dinámica con medidas continuas (autoinformes muestreados, indicadores fisiológicos), pero la integración en la práctica clínica está todavía en fases iniciales.

Cierre: la presencia como criterio clínico de calidad

Si tuviéramos que reducir el artículo a una idea operativa para la consulta sería esta: la presencia es la variable que importa, y es medible. Un psicólogo que incorpora VR a su práctica con seriedad clínica debería poder hablar de presencia con la misma naturalidad con la que habla de alianza terapéutica o de adherencia. Es una variable de proceso que informa decisiones (continuar, ajustar, pausar) y que distingue una sesión clínicamente útil de una sesión llamativa pero terapéuticamente plana.

Para profundizar en cómo se enlaza esta lógica con los mecanismos de la respuesta de miedo, puedes consultar el artículo sobre el modelo de Barlow aplicado al VRET. Si quieres revisar la evidencia comparada con la exposición in vivo, la entrada sobre eficacia y metaanálisis ofrece el contexto. Para ver cómo se traduce todo esto en escenarios concretos puedes reservar una demo guiada.

Este artículo tiene fines informativos para profesionales de la psicología. No constituye consejo clínico individualizado ni reemplaza el juicio del psicólogo colegiado a cargo. VRET es software profesional de apoyo a la práctica clínica, no producto sanitario CE.